Приложение к Приказу от 19.11.2012 г № 1065 Административный регламент
______________________________________________
(орган социальной поддержки населения по месту
______________________________________________
нахождения предоставленного жилого помещения)
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
зарегистрированный(ая) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания _______________________________________________________
(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)
на срок с ________________ 20__ года по _________________ 20__ года.
Контактный телефон __________________________
| Документ,
удостоверяющий
личность
____________________
(название документа) |
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу в соответствии с Законом Саратовской области от 2 августа 2007
г. N 150-ЗСО "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на имущество и
жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в
Саратовской области" предоставить мне социальную выплату на обустройство
предоставленного мне по договору социального найма от "____" _____________
20____ г. N __________ жилого помещения, находящегося по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
а именно на оплату:
| N
п/п |
Перечень имущества (услуг) |
Количество и стоимость
(руб.) |
| 1. |
кровать или диван |
|
| 2. |
стол |
|
| 3. |
шкаф |
|
| 4. |
стул или табуретка |
|
| 5. |
холодильник |
|
| 6. |
услуги по подключению газовых приборов и
инструктажу по пользованию газовыми приборами |
|
| 7. |
жилищно-коммунальные услуги |
|
Ранее социальную выплату на обустройство предоставленного жилого
помещения в соответствии указанным Законом области я не получал(а). О
последствиях представления документов с заведомо неверными сведениями,
сокрытия данных, влияющих на право предоставления социальной выплаты,
предупрежден(а).
Для получения социальной выплаты на обустройство предоставленного
жилого помещения представляю следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документов |
Количество
экземпляров |
| 1. |
Документ, удостоверяющий личность, и его копия |
|
| 2. |
Платежные документы и их копии при необходимости
оплаты жилищно-коммунальных услуг |
|
Согласен (на) на обработку своих персональных данных при сохранении их
конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных".
Прошу перечислить предоставленную мне социальную выплату (выбрать один
из вариантов):
┌─┐
│ │ на почтовое отделение ______________________
└─┘
┌─┐
│ │ в кредитную организацию: ___________________________________________
└─┘ (наименование и реквизиты кредитной организации)
"___" _____________ 20___ года _____________________
(подпись заявителя)
Документы принял: Дата ___________ Подпись специалиста ______________
Зарегистрировано N _______________
---------------------------------Линия отреза------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы о предоставлении ____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
социальной выплаты на обустройство предоставленного жилого помещения
приняты "___" ____________ 20____ года.
Заявление зарегистрировано под N _________
__________________________________________ _______________________________
(фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего документы)
контактный телефон ______________