Приложение к Решению от 16.05.2006 г № 3-13 Порядок
АНКЕТА
(заполняется собственноручно) 1. Фамилия ___________________________ Имя _______________________________ Отчество __________________________ |
|
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, по какой причине изменяли | |
| 3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика) | |
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине) |
5.Сведения об образовании (укажите сведения об образовании, включая сведения об ученых степенях, курсах повышения квалификации, дополнительном образовании и пр.)
| Месяц и год | Название учебного заведения | Специальность и квалификация по диплому (свидетельству, сертификату) | Номера дипломов, свидетельств, сертификатов | |
| Поступления | Окончания | |||
6.Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) в обратном порядке, начиная с последнего места работы.
Необходимо именовать учреждения, организации и предприятия так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
| Месяц и год | Учреждение, организация, предприятие (независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности) | Должность | |
| поступления | ухода | ||
7.Ваши близкие родственники: жена (муж), дети, отец, мать, братья, сестры.
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы, должность |
--------------------------------
<*> Если родственники изменяли фамилии, имена, отчества, то необходимо указать и их прежние фамилии, имена, отчества
8. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ________
______________________________________________________________
(номер, серия военного билета, кем и когда выдан).9.Адрес и номера телефонов
| Адрес регистрации | |
| Адрес фактического проживания | |
| Номера контактных телефонов (рабочий, домашний, мобильный) |
10. Паспорт или документ, его заменяющий _____________________
______________________________________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)11.Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую кандидат желает сообщить о себе)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________12.Мне известно, что предоставление недостоверных и (или) заведомо ложных сведений о себе может быть причиной для отказа в участии в конкурсе.
"___" __________ 20__ г. Подпись _________________
(дата заполнения)
Фотокарточка и данные о трудовой деятельности,
учебе кандидата соответствуют документам, удостоверяющим
личность, записям в трудовой книжке, документам
об образовании, воинской службе
М.П. _____________________________
(подпись секретаря Комиссии)
"___" __________ 20__ г.