Приложение к Приказу от 06.02.2014 г № 71
Заявление
о продлении свидетельства об аккредитации граждан
и организаций, привлекаемых министерством здравоохранения
Саратовской области в качестве экспертов, экспертных
организаций к проведению мероприятий по контролю соблюдения
лицензионных требований при осуществлении министерством
здравоохранения Саратовской области проверок юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей
В _____________________________________________________________________
(указывается наименование органа по аккредитации)
на продление свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной
организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по
контролю соблюдения лицензионных требований при осуществлении _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются сфера государственного контроля (надзора) и перечень
видов деятельности (работ (услуг), выполняемых (оказываемых) при проведении
мероприятий по контролю)
1. От _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются полное и сокращенное наименования, оганизационно-правовая
форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Место нахождения ___________________________________________________
и места осуществления деятельности ____________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты
юридического лица)
3. Основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации юридического лица _____________________________
___________________________________________________________________________
(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение
сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических
лиц)
4. Место жительства ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый адрес места жительства гражданина, номера
телефона, телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа,
удостоверяющего личность гражданина)
5. Идентификационный номер налогоплательщика __________________________
___________________________________________________________________________
(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в
налоговом органе)
6. Срок продления свидетельства об аккредитации _______________________
7. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи от
"___" ______ 20__ <*>
8. Заявление составлено "___" ______ 20__ г.
________________________ ______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица руководителя
юридического лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
гражданина) юридического лица,
гражданина)
М.П.
--------------------------------
<*> Опись документов, представляемых в орган по аккредитации
одновременно с заявлением (с указанием наименований документов, количества
листов, даты составления описи и с подписью лица, составившего опись).