Приложение к Постановлению от 03.10.2016 г № 4070 Административный регламент

ФОРМА
                             ПРОТОКОЛ N ______
                    об административном правонарушении
"____" _____________ 20__ год                  ____________________________
 (дата составления протокола)                   место составления протокола
___________________________________________________________________________
    (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, составившего
                                 протокол)
составил настоящий протокол о том, ________________________________________
___________________________________________________________________________
                          (место, время и событие
___________________________________________________________________________
       административного правонарушения, статьи (пункты) нарушенных
___________________________________________________________________________
         нормативных актов, каждое нарушение излагается по пунктам
___________________________________________________________________________
что  является  административным правонарушением, ответственность за которое
предусмотрена
___________________________________________________________________________
    (N статьи, статей) Кодекса Российской Федерации об административных
                     правонарушениях (далее - КоАП РФ).
    Сведения   о   лице,   в   отношении   которого   возбуждено   дело  об
административном       правонарушении      (гражданине,      индивидуальном
предпринимателе):
Фамилия ____________________________________________________________
Имя _____________________
Отчество _________________________________
Место работы, должность ___________________________________________________
                     (для индивидуальных предпринимателей - N и дата выдачи
                          свидетельства о государственной регистрации)
Дата рождения ___________________ Место рождения __________________________
             (число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
                                  (название, серия, N, когда и кем выдан)
Семейное положение, ________________ кол-во иждивенцев ____________________
Ежемесячный доход __________________________
Ранее к административной
ответственности по ст. ________________ КоАП РФ ___________________________
                                        (не привлекался, привлекался когда)
Указанные сведения подтверждаю ____________________________________________
                             (подпись лица, в отношении которого возбуждено
                                 дело об административном правонарушении)
    Сведения   о   лице,   в   отношении   которого   возбуждено   дело  об
административном правонарушении (юридическом лице):
___________________________________________________________________________
        (полное наименование, юридический и фактический адрес, ИНН,
                           банковские реквизиты)
___________________________________________________________________________
      (должность, фамилия, инициалы руководителя, телефон, документ,
            подтверждающий полномочия законного представителя)
___________________________________________________________________________
Ранее к административной
ответственности по ст. __________________ КоАП РФ _________________________
                                                      (не привлекался,
                                                      привлекался когда)
Потерпевшие от правонарушения, свидетели (если имеются):
                (нужное подчеркнуть)
1. ________________________________________________________________________
                   (фамилия, инициалы, место жительства)
Документ, удостоверяющий
личность __________________________________________________________________
                    (название, серия, N, когда и кем выдан)
2. _______________________________________________________________________,
    (для юридического лица - полное наименование юридического лица, ИНН,
  юридический и фактический адрес, фамилия, инициалы руководителя, телефон)
которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные
ст.ст. 25.2, 25.6 КоАП РФ _________________________________________________
                               (фамилия, инициалы, подпись, дата)
Протокол составлен в присутствии защитника (адвоката), представителя
(нужное подчеркнуть) ______________________________________________________
                               (фамилия, инициалы, место работы)
__________________________________________________________________________,
     (данные ордера (для адвоката), доверенности (для представителя))
которому разъяснены права, предусмотренные ст. 25.5 КоАП РФ _______________
                                                              (фамилия,
___________________________________________________________________________
                         инициалы, подпись, дата)
Положения    ст.ст.    25.1,   30.1   Кодекса   Российской   Федерации   об
административных   правонарушениях,  о  моем  праве  знакомиться  со  всеми
материалами  дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять
ходатайства   и   отводы,   пользоваться   юридической  помощью  защитника,
обжаловать  постановление  по  делу,  а  также  иные  процессуальные права,
предусмотренные   Кодексом,  и  положения  ст.  51  Конституции  Российской
Федерации,  согласно  которой никто не обязан свидетельствовать против себя
самого, своего супруга или близких родственников, мне разъяснены и понятны
___________________________________________________________________________
  (фамилия, инициалы, подпись лица, в отношении которого возбуждено дело
___________________________________________________________________________
     об административном правонарушении; для представителя - N и дата
                               доверенности)
    Объяснения    лица,   в   отношении   которого   возбуждено   дело   об
административном правонарушении (законного представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, физического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (фамилия, инициалы, подпись, дата, для представителя также номер и дата
                               доверенности)
Замечания по протоколу ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Иные сведения, необходимые для разрешения дела ____________________________
______________________________________________________  ___________________
 (подпись  должностного  лица,  составившего протокол          дата
     с указанием должности, фамилии, инициалов
___________________________________________________________________________
 (фамилия, инициалы, подпись, индивидуального предпринимателя (физического
             лица, законного представителя юридического лица)
Протокол подписать отказался ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(делается отметка должностным лицом, составившим протокол, в случае отказа
 от подписи лица, в отношении которого возбуждено дело об административном
                              правонарушении)
    Подписи потерпевших, свидетелей (при необходимости):
1. _________________________________ 2. ___________________________________
  (фамилия, инициалы, подпись, дата)    (фамилия, инициалы, подпись, дата)
    К протоколу прилагаются следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
Копию протокола об административном правонарушении получил
"___" _____________ 20___ г. _____________________________________________.
                                  (фамилия, инициалы, подпись)