Приложение к Закону от 28.06.2007 г № 105-ЗСО
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов ______________________________________________________
(наименование законодательного (представительного) органа государственной
власти субъекта Российской Федерации) <1>
"____" _____________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в
депутаты по _______________________________________________________________
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина Российской Федерации __________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося ______________________________________________________________,
(дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий;
если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием
наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| ... |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия и номер
паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием даты его выдачи,
наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Кандидат
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет N ________
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются
в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе
после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если
кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о
согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального
закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в
референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к
политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в
данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения
об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства
кандидата или после сведений о судимости кандидата.
--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном
подписном листе могут не воспроизводиться.