Постановление Правительства Саратовской области от 26.12.2014 № 721-П

Об оказании в 2014 году медицинской помощи на территории Саратовской области гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Саратовской области...

Об оказании в 2014 году медицинской помощи на территории Саратовскойобласти гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим натерритории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим натерриторию Саратовской области в

ПРАВИТЕЛЬСТВО САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

от 26 декабря 2014 года N 721-П

 

г. Саратов

 

 

 

 

Обоказании в 2014 году медицинской помощи на территории Саратовской области гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшимна территории Украины, вынужденно покинувшимтерриторию Украины и прибывшим на территорию Саратовской области в экстренном массовом порядке, и компенсации расходов , связанныхс оказанием им в 2014 году медицинской помощи, а также затрат по проведению указанным лицам профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям

 

 

В соответствии с п остановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 31 октября 2014 года N 1134 "Об оказании в2014 году медицинской помощи на территории Российской Федерации гражданамУкраины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины,вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию РоссийскойФедерации в экстренном массовом порядке, и компенсации за счет средствфедерального бюджета расходов, связанных с оказанием им в 2014 году медицинской помощи, а такжезатрат по проведению указанным лицам профилактических прививок, включенных вкалендарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям"Правительство области ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1.Утвердить:

Положение о порядке предоставления из областного бюджетаобластным государственным бюджетным учреждениям субсидии на компенсациюрасходов, связанных с оказанием в 2014 году медицинскими организациями,подведомственными министерству здравоохранения области, медицинской помощигражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территорииУкраины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территориюРоссийской Федерации в экстренном массовом порядке, а также затрат попроведению профилактических прививок, включенных в календарь профилактическихпрививок по эпидемическим показаниям, согласно приложению N 1;

Положение о порядке предоставления из областного бюджетабюджетам муниципальных районов и городских округов иных межбюджетныхтрансфертов на компенсацию расходов, связанных с оказанием в 2014 годумедицинскими организациями, подведомственными органам местного самоуправления,медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постояннопроживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины иприбывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, атакже затрат попроведению профилактических прививок, включенных в календарь профилактическихпрививок по эпидемическим показаниям, согласно приложению N 2.

2.  Органам местного самоуправления муниципальных районов и городскихокругов области, получившим иные межбюджетные трансферты на компенсацию расходов, связанных соказанием в 2014 году медицинской помощи гражданам Украины и лицам безгражданства и проведением профилактических прививок, включенных вкалендарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям:

до 12 января 2015 года представить в министерствоздравоохранения области отчет по форме согласно приложению N 3;

обеспечить целевое использование предоставленных иныхмежбюджетных трансфертов и достоверность представляемых в министерствоздравоохранения области отчетных сведений.

3. Контроль за исполнениемнастоящего постановления возложить на заместителя Председателя Правительстваобласти Горемыко М.В.

4. Настоящее постановление вступает в силу со дня его подписания.

 

 

Губернаторобласти                                                                       В.В.Радаев

 

 

 

 


Приложение N 1 кпостановлению

Правительства области от

26 декабря 2014 года N721-П

 

 

Положение

о порядке предоставления из областного бюджета областным государственным бюджетным учреждениям субсидии накомпенсацию расходов, связанных с оказанием в 2014 году медицинскимиорганизациями, подведомственными министерству здравоохранения области, медицинскойпомощи гражданам Украины и лицам

без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшимтерриторию Украины и прибывшим

на территорию Российской Федерации вэкстренном массовом порядке,

а также затрат по проведению профилактическихпрививок, включенных

в календарь профилактическихпрививок по эпидемическим показаниям

 

1. Настоящее Положение устанавливает порядок и условия предоставленияиз областного бюджета областным государственным бюджетным учреждениям,подведомственным министерству здравоохранения области (далее –медицинские организации), субсидии на цели, не связанные с возмещениемнормативных затрат на оказание (выполнение) государственных услуг (работ), накомпенсацию расходов, связанных с оказанием в 2014 году медицинскимиорганизациями скорой, в том числе скорой специализированной, медицинскойпомощи, первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в экстренных инеотложных формах при заболеваниях и состояниях, включенных в программугосударственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ипроведением профилактических прививок по эпидемическим показаниям гражданамУкраины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины,вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию РоссийскойФедерации в экстренном массовом порядке, за исключением лиц, признанных в установленном порядке беженцами (далее –граждане Украины и лица без гражданства).

2. Медицинскимиорганизациями сведения об оказании медицинской помощи гражданам Украины и лицамбез гражданства заполняются в учетных формах: "Медицинскаякарта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях"(ф. N 025/у), "Индивидуальная карта беременной иродильницы" (ф. N 111/у), "История развития ребенка"(ф. N 112/у), "Медицинская карта стационарного больного"(ф. N 003/у), "Карта вызова скорой медицинской помощи(ф. N 110/у), "Журнал учета пациентов, получающих медицинскуюпомощь в амбулаторных условиях" (ф. N 074/у).

Наосновании данных первичной медицинской документации формируются реестрыоказанных услуг на оплату по форме согласно приложению N 2 к настоящему Положению.

3. Размерсубсидии, предоставляемой медицинской организации, рассчитывается исходя из:

численности граждан Украины и лиц без гражданства,которым оказана медицинская помощь, указанная в пункте 1 настоящего Положения;

нормативовзатрат, установленных территориальной программой государственных гарантийбесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области;

затратпо проведению указанным лицам профилактических прививок, включенных в календарьпрофилактических прививок по эпидемическим показаниям;

среднейстоимости лечения одного пациента в 2014 году по видам (методам)соответствующего профиля высокотехнологичной медицинской помощи.

4. Субсидии медицинским организациям предоставляются за счет и в пределах средств соответствующих иныхмежбюджетных трансфертов, поступивших из федерального бюджета, в соответствиисо сводной бюджетной росписью расходов областного бюджета в пределах бюджетныхассигнований, предусмотренных в законе области об областном бюджете насоответствующий финансовый год и на плановый период, и лимитов бюджетныхобязательств, утвержденных в установленном порядке министерству здравоохраненияобласти.

5. Предоставление субсидий осуществляется наосновании заключенных с медицинскимиорганизациями договоров и учитывается на лицевом счете,предназначенном для учета операций со средствами, предоставленными медицинским организациям в виде субсидии на иные цели из областного бюджета, открытом вминистерстве финансов области или финансовых органах муниципальных образованийобласти.

6. Предоставлениесубсидии осуществляется при выполнении медицинскими организациями следующихусловий:

а) представлениев министерство здравоохранения области сведений о количестве граждан Украины и лиц без гражданства, которым оказана медицинская помощь,указанная в пункте 1 настоящего Положения;

б) представлениев министерство здравоохранения области реестров оказанныхмедицинских услуг гражданам и лицам без гражданства, прибывшим с территорииУкраины, сформированных на основании первичной медицинской документации, поформе согласно приложению N 2 к настоящему Положению;

в) представление в министерство здравоохраненияобласти заявки по форме согласно приложению N 1 к настоящему Положению.

7. В случае, еслирасходы областных государственных бюджетных учреждений, источником финансовогообеспечения которых должна являться субсидия, произведены до поступлениясубсидии на счет, указанный в пункте 5 настоящего Положения, за счет средствэтого учреждения, возмещение указанных расходов осуществляется на основанииприказа министерства здравоохранения области, согласованного с министерством финансовобласти, который должен содержать перечень бюджетных учреждений, коды инаименование целевых субсидий, по которым планируется осуществлять операции повозмещению произведенных расходов, с приложением соглашения между министерствомздравоохранения области и бюджетным учреждением о возмещении произведенныхрасходов и акта сверки расходов, подлежащих возмещению за счет субсидии .

8. Ответственность за достоверностьпредставляемых в министерство здравоохранения области сведений возлагается наруководителей медицинских организаций.

9. Субсидии на иные цели носят целевой характер ине подлежат направлению на другие цели.

10. В случае использования субсидии на иные целине по целевому назначению соответствующие средства взыскиваются в областнойбюджет в установленном порядке.

11. Орезультатах использования субсидии медицинская организация направляет вминистерство здравоохранения области в срок не позднее 12 января 2015 годаотчет по форме согласно приложению N 3 к настоящему Положению.

 

____________________

 

 

 

 


Приложение N1

кПоложению о порядке предоставления из областного бюджета областнымгосударственным бюджетным учреждениям субсидии на компенсацию расходов,связанных с оказанием в 2014 году медицинскими организациями, подведомственнымиминистерству здравоохранения области, медицинской помощи гражданам Украины илицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденнопокинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации вэкстренном массовом порядке, а также затрат по проведению профилактическихпрививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическимпоказаниям

 

 

Заявка

на финансирование субсидии,предоставленной из областного бюджета областным государственным бюджетным учреждениям

на компенсацию расходов, связанных соказанием в 2014 году медицинскими организациями, подведомственными министерству

здравоохранения области, медицинскойпомощи гражданам Украины и лицам безгражданства, постоянно проживавшим

на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшимна территорию Российской Федерации

в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведени ю профилактических прививок,

включенных в календарьпрофилактических прививок по эпидемическим показаниям

_________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

(рублей, копеек)

Код субсидии

Наименование субсидии

План

на текущий год

Перечислено целевых средств

Остаток ассигнований

Кассовые

расходы

Заявка на компенсацию расходов

1

2

3

4

5

6

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего:

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

 

 

Руководитель организации        ___________________________     ___________________________________

                                                                                                       (подпись)                                                                          (Ф.И.О.)

Исполнитель                                 ___________________________     ___________________________________

                                                                                                         (Ф.И.О.)                                                                          (телефон)

 

 

 

 


Приложение N2

кПоложению о порядке предоставления из областного бюджета областнымгосударственным бюджетным учреждениям субсидии на компенсацию расходов,связанных с оказанием в 2014 году медицинскими организациями, подведомственнымиминистерству здравоохранения области, медицинской помощи гражданам Украины илицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденнопокинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации вэкстренном массовом порядке, а также затрат по проведению профилактическихпрививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическимпоказаниям

 

 

Реестр

оказанных медицинских услуг

________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование медицинскойорганизации)

гражданам Украины и лицам без гражданства, постояннопроживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию

Украины и прибывшим натерриторию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, а также затратпо проведению

указанным лицам профилактических прививок, включенных вкалендарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям ,

 

по состоянию на 1 _____________________ 20____года

                                                                                                                                                             (месяц)

 

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Адрес регистрации

 

Дата рождения

Номер полиса (при наличии)

Дата начала лечения

Дата окончания лечения

Объем помощи

(койко-дней, посещений, вызовов)

Профиль медицинской помощи (специальность)

Дата и результат идентификации

по базе застрахованных

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Главныйврач                                                                                  _____________________________     __________________________________

                                                                                                                                                                               (подпись)                                        (Ф.И.О.)

Заместительглавного врача по ОМС                                        _____________________________     __________________________________

                                                                                                                                                                               (подпись)                                        (Ф.И.О.)

Заместительглавного врача по экономическим вопросам    _____________________________     __________________________________

                                                                                                                                                                               (подпись)                                        (Ф.И.О.)

Медицинскийстатистик                                                                _____________________________     __________________________________

                                                                                                                                                                               (подпись)                                        (Ф.И.О.)

 

 

 

 


Приложение N3

к Положению о порядке предоставления из областногобюджета областным государственным бюджетным учреждениямсубсидии на компенсацию расходов, связанных с оказанием в 2014 году медицинскими организациями, подведомственными министерству здравоохраненияобласти, медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства,постоянно проживавшим натерритории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим натерриторию Российской Федерации в экстренноммассовом порядке, а также затрат по проведению профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок поэпидемическим показаниям

 

 

Отчет

_________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

об использовании субсидии, предоставленной из областногобюджета на компенсациюрасходов, связанных с оказанием в 2014 году медицинскими организациями, подведомственнымиминистерству здравоохранения области, медицинской помощи гражданам Украины илицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденнопокинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации вэкстренном массовом порядке, а также затрат по проведению профилактическихпрививок, включенных в календарь профилактических прививок поэпидемическим показаниям,

 

по состоянию на 1 ____________________ 20____ года

                                                                                                                                                                 (месяц)

(в рублях, со вторым десятичным знакомпосле запятой)

Код субсидии

Наименование субсидии

План на текущий год

Перечислено целевых средств

Кассовые расходы

Остаток на счете

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего:

 

 

 

 

 

 

Руководитель организации        ____________________________      _______________________________

                                                                                                       (подпись)                                                                           (Ф.И.О.)

Исполнитель                                 ____________________________      _______________________________

                                                                                                         (Ф.И.О.)                                                                          (телефон)

 


 

 

 

Приложение N 2 кпостановлению

Правительства области от

26 декабря 2014 года N721-П

 

 

Положение

о порядке предоставления из областного бюджета бюджетам

муниципальных районов и городских округов иных межбюджетных

трансфертов на компенсацию расходов, связанных с оказанием в 2014

году медицинскими организациями,подведомственными органам

местного самоуправления, медицинскойпомощи гражданам Украины

и лицам без гражданства, постояннопроживавшим на территории

Украины, вынужденно покинувшимтерриторию Украины

и прибывшимна территорию Российской Федерации в экстренном

массовом порядке,а также затрат по проведению профилактических

прививок, включенных в календарьпрофилактических прививок

по эпидемическим показаниям

 

1. Настоящее Положение устанавливает порядок предоставления изобластного бюджета бюджетам муниципальных районов и городскихокругов иных межбюджетных трансфертов на компенсацию расходов, связанных соказанием в 2014 году медицинскими организациями скорой, в том числе скоройспециализированной, медицинской помощи, первичной медико-санитарной помощи испециализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи вэкстренных и неотложных формах при заболеваниях и состояниях, включенных впрограмму государственных гарантий бесплатногооказания гражданам медицинской помощи, и проведением профилактических прививокпо эпидемическим показаниям гражданам Украины и лицам без гражданства,постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территориюУкраины и прибывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовомпорядке, за исключением лиц, признанных в установленном порядке беженцами(далее соответственно – граждане Украины и лица без гражданства, иныемежбюджетные трансферты).

2. Иные межбюджетные трансферты бюджетам муниципальных районов и городских округов областипредоставляются за счет и в пределах средств соответствующих иных межбюджетныхтрансфертов, поступивших из федерального бюджета, в соответствии со своднойбюджетной росписью расходов областного бюджета в пределах бюджетныхассигнований, предусмотренных в законе области об областном бюджете насоответствующий финансовый год и на плановый период, и лимитов бюджетныхобязательств, утвержденных в установленном порядке министерству здравоохранения области.

3. Иные межбюджетные трансфертыперечисляются в бюджеты муниципальных районов и городских округов областиминистерством здравоохранения области на счет, открытый управлению Федеральногоказначейства по Саратовской области на балансовом счете 40101 "Доходы,распределяемые органами Федерального казначейства между уровнями бюджетнойсистемы Российской Федерации", для последующего перечисления вустановленном порядке на единый счет бюджета муниципального района и городскогоокруга области.

4. Предоставление иных межбюджетных трансфертовосуществляется на основании представленных органами местногосамоуправления в министерство здравоохранения области следующих документов :

а) сведенияв разрезе муниципальных медицинских организаций о количестве граждан Украины и лиц без гражданства, которым оказана медицинская помощь,указанная в пункте 1 настоящего Положения;

б)  реестры оказанных медицинских услуг гражданам и лицам без гражданства,прибывшим с территории Украины, сформированных на основании первичноймедицинской документации ( в учетных формах: "Медицинская картапациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (ф. N 025/у),"Индивидуальная карта беременной и родильницы"(ф. N 111/у), "История развития ребенка"(ф. N 112/у), "Медицинская карта стационарного больного"(ф. N 003/у), "Карта вызова скорой медицинской помощи(ф. N 110/у), "Журнал учета пациентов, получающих медицинскуюпомощь в амбулаторных условиях" (ф. N 074/у), по форме согласноприложению N 2 к настоящему Положению;

в) заявка по форме согласно приложению N 1 кнастоящему Положению.

5. Ответственность за достоверностьпредставляемых в министерство здравоохранения области сведений возлагается наорганы местного самоуправления.

6. Контроль за осуществлениемрасходов, источником финансового обеспечения которых являются иные межбюджетныетрансферты, осуществляется уполномоченным органом исполнительной власти областив сфере здравоохранения.

7. Иныемежбюджетные трансферты носят целевой характер и не подлежат направлению надругие цели.

 

___________________

 

 

 


Приложение N1

кПоложению о порядке предоставления из областного бюджета бюджетам муниципальныхрайонов и городских округов иных межбюджетных трансфертов на компенсациюрасходов, связанных с оказанием в 2014 году медицинскими организациями,подведомственными органам местного самоуправления, медицинской помощи гражданамУкраины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины,вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию РоссийскойФедерации в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведениюпрофилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок поэпидемическим показаниям

 

 

Заявка

на финансирование иных межбюджетныхтрансфертов, предоставленных из областного бюджета бюджетам

муниципальных районов и городских округов на компенсацию расходов, связанныхс оказанием в 2014 году медицинскими

организациями, подведомственными органам местного самоуправления, медицинской помощи гражданам Украины илицам

без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины иприбывшим

на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, а также затрат попроведению профилактических прививок,

включенных в календарьпрофилактических прививок по эпидемическим показаниям

________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование муниципального района(городского округа) области)

(рублей, копеек)

Код субсидии

Наименование субсидии

План

на текущий год

Перечислено

целевых средств

Остаток ассигнований

Кассовое расходы

Заявка на компенсацию расходов

1

2

3

4

5

6

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего:

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

 

 

Главаадминистрации муниципального

района (городского округа) области           _________________________    ___________________________

                                                                                               (подпись)                                                       (Ф.И.О.)

Руководитель организации                          _________________________   ___________________________

                                                                                               (подпись)                                                       (Ф.И.О.)

Исполнитель                                                   _________________________   ___________________________

                                                                                                 (Ф.И.О.)                                                       (телефон)

 

 

 

 


Приложение N2

кПоложению о порядке предоставления из областного бюджета бюджетам муниципальныхрайонов и городских округов иных межбюджетных трансфертов на компенсациюрасходов, связанных с оказанием в 2014 году медицинскими организациями,подведомственными органам местного самоуправления, медицинской помощи гражданамУкраины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины,вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию РоссийскойФедерации в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведениюпрофилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок поэпидемическим показаниям

 

 

Реестр

оказанных медицинских услуг

________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование медицинскойорганизации)

гражданамУкраины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины,вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим натерриторию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, а также затрат

по проведению указанным лицам профилактическихпрививок, включенных в календарь профилактических прививок

поэпидемическим показаниям ,

 

посостоянию на 1 _________________ 20____ года

                                                                                                                         (месяц)

 

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Адрес регистрации

 

Дата рождения

Номер полиса

(при наличии)

Дата начала лечения

Дата окончания лечения

Объем помощи

(койко-дней, посещений, вызовов

Профиль медицинской помощи (специальность)

Дата и результат идентификации

по базе застрахованных

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Главныйврач                                                                                  _____________________________     __________________________________

                                                                                                                                                                               (подпись)                                        (Ф.И.О.)

Заместительглавного врача по ОМС                                        _____________________________     __________________________________

                                                                                                                                                                               (подпись)                                        (Ф.И.О.)

Заместительглавного врача по экономическим вопросам    _____________________________     __________________________________

                                                                                                                                                                               (подпись)                                        (Ф.И.О.)

Медицинскийстатистик                                                                _____________________________     __________________________________

                                                                                                                                                                               (подпись)                                        (Ф.И.О.)

 

 

 

 


Приложение N 3 к постановлению

Правительства области от

26 декабря 2014 года N 721-П

 

 

Отчет

________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование муниципального района(городского округа) области)

об использовании иных межбюджетных трансфертов, предоставленных изобластного бюджета на компенсациюрасходов, связанных

с оказанием в 2014году медицинскими организациями , подведомственными органам местного самоуправления,медицинской помощи гражданам Украины и лицам без гражданства, постояннопроживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины иприбывшим на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, атакже затрат

по проведениюпрофилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок поэпидемическим показаниям,

 

по состоянию на 1 _________________________ 20____ года

                                                                                                                                                                     (месяц)

(в рублях, со вторым десятичным знакомпосле запятой)

Наименование межбюджетного трансферта

План на текущий год

Перечислено целевых средств

Кассовые расходы

Остаток на счете

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего:

 

 

 

 

 

 

Глава администрации муниципального

района (городского округа) области           _________________________    ___________________________

                                                                                               (подпись)                                                       (Ф.И.О.)

Руководитель организации                          _________________________   ___________________________

                                                                                               (подпись)                                                       (Ф.И.О.)

Исполнитель                                                   _________________________   ___________________________

                                                                                                 (Ф.И.О.)                                                       (телефон)