Приложение к Приказу от 11.04.2008 г № 413
Председателю Комиссии по выдаче лечебно-
профилактическим учреждениям разрешений на оказание
платных медицинских услуг, первому заместителю министра
_______________________________________________________
(Ф.И.О.)
от главного врача _____________________________________
(наименование лечебного учреждения)
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (контактные телефоны)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать ______________________________________________________
(наименование лечебного учреждения)
разрешение на оказание населению платных медицинских услуг в соответствии с
лицензий на осуществление медицинской деятельности от "____" _____________
200__ г. N ____, выданной _________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
и прилагаемым перечнем (дополнением N ____ к перечню от "___" _____________
200__ г.).
Представляю следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во экземпляров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
м.п. _____________________________________ ________________________
(Ф.И.О. главного врача) (подпись)
------------------------------------------------------------------
линия отреза
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы от главного врача (заместителя главного врача) __
___________________________________________________________________________
(наименование лечебного учреждения)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. главного врача или заместителя главного врача)
для получения разрешения на оказание населению платных медицинских услуг
приняты "____" _____________ 200__ г.
Заявление зарегистрировано под N _________
Заявление и документы приняты секретарем Комиссии _____________________
(должность, Ф.И.О.)
"___" ________________ 200__ г. _______________________________
(дата) (подпись)
Телефон: _____________ Факс: _________________________