Приложение к Приказу от 27.11.2008 г № 808 Административный регламент

                            Начальнику территориального органа
                            _______________________________________________
                                (наименование органа соц. защиты населения)
                            от ____________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
                            Дата рождения _________________________________
                            Паспорт: серия _______________ номер __________
                            Выдан _________________________________________
                            _______________________________________________
                            проживающего(ей) по адресу ____________________
                            _______________________________________________
                                     (адрес регистрации заявителя)
                            телефон _______________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу начислить компенсацию в соответствии со статьей Закона Российской
Федерации "О социальной защите  граждан,  подвергшихся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
    Сообщаю, что не являюсь военнослужащим, сотрудником органов  внутренних
дел, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы,  Государственной
противопожарной  службы   министерства   Российской   Федерации  по   делам
гражданской   обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации  последствий
стихийных бедствий, органов по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ,  таможенных органов и  федеральных  органов налоговой
полиции, а   также  пенсионером  из  их числа,  в том числе ныне работающим
(независимо от места работы).
    Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

    Согласен(на) на  обработку и распространение своих персональных  данных
при сохранении их  конфиденциальности в соответствии с Федеральным  законом
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
дата ______________                      подпись _____________
-------------------------------Линия отреза--------------------------------
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
    Заявление и документы на назначение единовременной компенсации за  вред
здоровью инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
    гр. ______________________________ приняты "___"_________ 200__ г.
             (ФИО заявителя)
    Заявление зарегистрировано под N _________________________
                                      рег. номер заявления
    "_____" _______ 200__ г.               _________________________
             (дата)                         (подпись специалиста)
    Тел. территориального органа Министерства __________________
Время приема заявителей _____________________________________