Приложение к Приказу от 27.11.2008 г № 808 Административный регламент

                            Начальнику территориального органа
                            _______________________________________________
                              (наименование органа соц. защиты населения)
                            от ____________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
                            Дата рождения _________________________________
                            Паспорт: серия ______________ номер ___________
                            Выдан _________________________________________
                            _______________________________________________
                            проживающего(ей) по адресу ____________________
                            _______________________________________________
                                    (адрес регистрации заявителя)
                            телефон _______________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу начислить компенсацию в соответствии со статьей __________ Закона
Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
    Сообщаю, что не являюсь военнослужащим, сотрудником органов  внутренних
дел, учреждений и органов уголовно-исполнительной  системы, Государственной
противопожарной   службы  министерства  Российской  Федерации   по    делам
гражданской   обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации  последствий
стихийных бедствий, органов по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ,  таможенных  органов и федеральных  органов налоговой
полиции, а  также   пенсионером  из  их  числа, в том числе ныне работающим
(независимо от места работы).
    Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

    Согласен(на) на обработку и распространение своих  персональных  данных
при сохранении их конфиденциальности  в соответствии с Федеральным  законом
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
    дата ______________              подпись _____________
-------------------------------Линия отреза--------------------------------
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
    Заявление и документы на назначение ежемесячной денежной компенсации на
приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся  воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС,
    гр. _______________________ приняты "_____" _________ 200__ г.
           (ФИО заявителя)
    Заявление зарегистрировано под N __________________________
                                       рег. номер заявления
    "_____" ___________ 200__ г. _______________________
               (дата)             (подпись специалиста)
    Тел. территориального органа Министерства ____________________
    Время приема заявителей __________________________________