Приложение к Приказу от 04.02.2009 г № 136
Форма заявки
на 200___ год на выполнение заданий
по обеспечению государственных гарантий оказания
бесплатной медицинской помощи
Поликлиника ____________________ район ____________________| Специальности | Пролечено пациентов за 6 месяцев текущего года | факт за 6 месяцев текущего года | Финансирование за 6 месяцев текущего года | расчет на очередной финансовый год | заявка на очередной финансовый год | План финансирования очередной финансовый год | ||||||
| Число посещений: | Число посещений: | Число посещений: | ||||||||||
| дети | взрослые | ВСЕГО | дети | взрослые | ВСЕГО | дети | взрослые | ВСЕГО | ||||
| Кардиоревматология | ||||||||||||
| Педиатрия | ||||||||||||
| Терапия | ||||||||||||
| Эндокринология | ||||||||||||
| Аллергология | ||||||||||||
| Неврология | ||||||||||||
| Инфекционные болезни | ||||||||||||
| Хирургия | ||||||||||||
| Урология | ||||||||||||
| Стоматология | ||||||||||||
| Акушерство, гинекология | ||||||||||||
| Отоларингология | ||||||||||||
| Офтальмология | ||||||||||||
| Дерматология | ||||||||||||
| Итого | ||||||||||||
| Психиатрия | ||||||||||||
| Наркология | ||||||||||||
| Фтизиатрия | ||||||||||||
| Венерология | ||||||||||||
| Итого | ||||||||||||
| Всего |
Скорая медицинская помощь
Количество вызовов
| факт за 6 месяцев текущего года | расчет на очередной финансовый год | заявка на очередной финансовый год |
Стационар __________________ район __________________
| Профиль отделений (коек) | Развернуто коек | Средняя длительность лечения по итогам 6 месяцев текущего года | Пролечено больных за 6 месяцев текущего года (человек) | Финансирование за 6 месяцев текущего года (тыс. руб.) | факт за 6 месяцев текущего года | расчет на очередной финансовый год | заявка на очередной финансовый год | План финансирования на очередной финансовый год (тыс. руб.) | ||||||
| Количество койко-дней | Количество койко-дней | Количество койко-дней | ||||||||||||
| взрослые | дети | ВСЕГО | взрослые | дети | ВСЕГО | взрослые | дети | ВСЕГО | ||||||
| Кардиологические | ||||||||||||||
| Ревматологические | ||||||||||||||
| Гастроэнтерологические | ||||||||||||||
| Пульмонологические | ||||||||||||||
| Эндокринологические | ||||||||||||||
| Нефрологические | ||||||||||||||
| Гематологические | ||||||||||||||
| Аллергологические | ||||||||||||||
| Педиатрические | ||||||||||||||
| Терапевтические (общие) | ||||||||||||||
| Патология новорожденных | ||||||||||||||
| Травматологические | ||||||||||||||
| Ортопедические | ||||||||||||||
| Урологические | ||||||||||||||
| Нейрохирургические | ||||||||||||||
| Ожоговые | ||||||||||||||
| Челюстно-лицевой хирургии | ||||||||||||||
| Торокальной | ||||||||||||||
| Проктологические | ||||||||||||||
| Кардиохирургические | ||||||||||||||
| Сосудистой хирургии | ||||||||||||||
| Хирургические (общие) | ||||||||||||||
| Онкологические | ||||||||||||||
| Гинекологические | ||||||||||||||
| Отоларингологические | ||||||||||||||
| Офтальмологические | ||||||||||||||
| Неврологические | ||||||||||||||
| Дерматологические | ||||||||||||||
| Инфекционные | ||||||||||||||
| Для берем. и рожениц | ||||||||||||||
| Патолог. беременности | ||||||||||||||
| Для производства абортов | ||||||||||||||
| Итого | ||||||||||||||
| Психиатрические | ||||||||||||||
| Наркологические | ||||||||||||||
| Фтизиатрические | ||||||||||||||
| Венерологические | ||||||||||||||
| Итого | ||||||||||||||
| ВСЕГО |
Стационарозамещающие ________________ район _________________
| Профиль отделений (коек) | Развернуто коек | Средняя длительность лечения по итогам 6 месяцев текущего года | Пролечено больных за 6 месяцев текущего года (человек) | Финансирование за 6 месяцев текущего года (тыс. руб.) | факт за 6 месяцев текущего года | расчет на очередной финансовый год | заявка на очередной финансовый год | План финансирования на очередной финансовый год (тыс. руб.) | ||||||
| Количество пациенто-дней | Количество пациенто-дней | Количество пациенто-дней | ||||||||||||
| взрослые | дети | ВСЕГО | взрослые | дети | ВСЕГО | взрослые | дети | ВСЕГО | ||||||
| Кардиологические | ||||||||||||||
| Ревматологические | ||||||||||||||
| Гастроэнтерологические | ||||||||||||||
| Пульмонологические | ||||||||||||||
| Эндокринологические | ||||||||||||||
| Нефрологические | ||||||||||||||
| Гематологические | ||||||||||||||
| Аллергологические | ||||||||||||||
| Педиатрические | ||||||||||||||
| Терапевтические (общие) | ||||||||||||||
| Патология новорожденных | ||||||||||||||
| Травматологические | ||||||||||||||
| Ортопедические | ||||||||||||||
| Урологические | ||||||||||||||
| Нейрохирургические | ||||||||||||||
| Ожоговые | ||||||||||||||
| Челюстно-лицевой хирургии | ||||||||||||||
| Торокальной | ||||||||||||||
| Проктологические | ||||||||||||||
| Кардиохирургические | ||||||||||||||
| Сосудистой хирургии | ||||||||||||||
| Хирургические (общие) | ||||||||||||||
| Онкологические | ||||||||||||||
| Гинекологические | ||||||||||||||
| Отоларингологические | ||||||||||||||
| Офтальмологические | ||||||||||||||
| Неврологические | ||||||||||||||
| Дерматологические | ||||||||||||||
| Инфекционные | ||||||||||||||
| Для берем. и рожениц | ||||||||||||||
| Патолог беременности | ||||||||||||||
| Для производства абортов | ||||||||||||||
| Итого | ||||||||||||||
| Психиатрические | ||||||||||||||
| Наркологические | ||||||||||||||
| Фтизиатрические | ||||||||||||||
| Венерологические | ||||||||||||||
| Итого | ||||||||||||||
| ВСЕГО |