Приложение к Приказу от 04.02.2009 г № 136
Регистрационный номер: ___________________ от ________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Саратовской области
Заявление
(для юридического лица)
____ <*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и
психотропных веществах"
____ <*> На обособленное подразделение, лицензия N _______________,
(регистрационный)
предоставленной ________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
______________________________ срок действия с ____________ по ____________
____ <*> осуществляемой в части:
разработки |
|
хранения |
|
распределения |
|
производства |
|
перевозок |
|
приобретения |
|
изготовления |
|
отпуска |
|
использования |
|
переработки |
|
реализации |
|
уничтожения |
|
Заявитель
1. |
Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица |
|
2. |
Сокращенное наименование
(если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование |
|
4. |
Место нахождения юридического лица
(с указанием почтового индекса) |
|
5. |
Почтовый адрес лицензиата/соискателя
лицензии, (с указанием почтового индекса) |
|
6. |
Адреса мест осуществления деятельности (с
указанием почтового индекса) |
|
7. |
Государственный регистрационный номер |
|
8. |
Данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр юридических
лиц |
Выдан ___________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк: серия _____N_______ |
9. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
10. |
Данные документа о постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан ___________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк: серия _____ N______ |
11. |
Наименование, код подразделения, адрес
налоговой инспекции (с указанием почтового
индекса) |
Код подразделения ________
Адрес налоговой инспекции
__________________________ |
12. |
Контактный телефон, факс |
|
13. |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
--------------------------------
в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список III в
соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах"; на расширение видов
деятельности (нужное подчеркнуть).
"____" _________200__ г. Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель __________________
(ФИО, подпись)
М.П.