Приложение к Приказу от 04.02.2009 г № 136
Регистрационный номер: _________________ от _________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Саратовской области
Заявление
(для юридического лица)
____ <*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в
соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах"
____ <*> На обособленное подразделение, лицензия N _________________,
(регистрационный)
предоставленной ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
__________________________ срок действия с _____________ по _______________
____ <*> осуществляемое в части:| разработки | хранения | распределения | |||
| производства | перевозок | приобретения | |||
| изготовления | отпуска | использования | |||
| переработки | реализации | уничтожения |
Заявитель
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
| 2. | Сокращенное наименование (если имеется) | |
| 3. | Фирменное наименование | |
| 4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
| 5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, (с указанием почтового индекса) | |
| 6. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | |
| 7. | Государственный регистрационный номер | |
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия ______ N _______ |
| 9. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 10. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия ______ N _______ |
| 11. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ___________ Адрес налоговой инспекции _____________________________ |
| 12. | Контактный телефон, факс | |
| 13. | Адрес электронной почты (при наличии) |
--------------------------------<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________, (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании _________________________________________, просит (документ, подтверждающий полномочия) предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть). "____"_________200__ г. Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель ____________________ (Ф.И.О., подпись) М.П.