Приложение к Приказу от 04.02.2009 г № 136
Аттестационный лист
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения _________________________ 3. Пол __________________________
4. Сведения об образовании ________________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
___________________________________________________________________________
(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании
(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)
Вид образования |
Год обучения |
Место обучения |
Названия цикла, курса
обучения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам о
совместительстве):
с ____________ по _________________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ____________ по _________________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ____________ по _________________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ____________ по _________________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ____________ по _________________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ____________ по _________________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения __________ лет.
7. Специальность __________________________________________________________
(по профилю аттестации)
8. Стаж работы по данной специальности ___________ лет.
9. Другие специальности _____________ Стаж работы - ________________ лет.
10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности
___________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
11. Квалификационные категории по другим специальностям
___________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
12. Ученая степень ________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
13. Ученое звание _________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
14. Научные труды (печатные) ______________________________________________
(количество статей, монографий и т.д.)
15. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты __________________
___________________________________________________________________________
(регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)
16. Знание иностранного языка _____________________________________________
17. Почетные звания _______________________________________________________
18. Служебный адрес, телефон ______________________________________________
19. Домашний адрес, телефон _______________________________________________
20. Характеристика на специалиста:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные
качества (ответственность, требовательность, объем и уровень умений,
практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным
последствиям, знание и использование деонтологических принципов, повышение
профессиональной компетенции, использование на практике современных
достижений медицины и т.д. Разделы специальности, методы, методики,
которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные методы, приемы,
технологии, освоенные специалистом и т.п.).
Руководитель организации _____________ ____________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Место печати "___" ____________ 200__ г.
21. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по отчету
о деятельности врача:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________ ______________________________________
(подпись независимого специалиста) (фамилия, имя, отчество)