Приложение к Приказу от 04.02.2009 г № 136
Регистрационный номер: ____________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Саратовской области
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
| 1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование
юридического лица |
|
| 2. |
Сокращенное наименование (в случае если оно имеется) |
|
| 3. |
Фирменное наименование |
|
| 4. |
Место нахождения юридического лица |
|
| 5. |
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса
мест осуществления деятельности (с указанием почтового
индекса) |
|
|
Государственный регистрационный номер (для юридического
лица) |
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в Единый государственный
реестр юридических лиц |
|
|
Наименование, код подразделения, адрес налоговой
инспекции (с указанием почтового индекса) |
|
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на
учет в налоговом органе |
|
| 6. |
Контактный телефон, факс |
|
| 7. |
Адрес электронной почты |
|
в лице ______________________ действующей на основании ______________,
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
согласно приложению.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя ____________________________________
Должность, Ф.И.О., подпись
"____" _________ 20___ г. М.П.