Приложение к Приказу от 04.02.2009 г № 136
Регистрационный номер _______________________________
заполняет лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
Наименование юридического лица/ фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________
представил, а лицензирующий орган - _______________________________________
наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "___" ________ 200__ г. за
N __________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на
медицинскую деятельность, переоформления, документа, подтверждающего
наличие лицензии (нужное подчеркнуть).| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно предоставлено |
| 1 | Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг) | ||
| 2 | Копии учредительных документов | ||
| 3 | Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление лицензии | ||
| 4 | Копия, выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности. | ||
| 5 | Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг); | ||
| 6 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности. | ||
| 7 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности. | ||
| 8 | Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику. | ||
| 9 | Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности. | ||
| 10 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
--------------------------------<*> копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с
предъявлением оригинала Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат) Должность Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) сотрудника или индивидуальный предприниматель Представитель соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности N ________________ Фамилия __________________________________ от "____" ________________________ Имя По почте Отчество Подпись Подпись М.П. М.П. Лицензирующего Заявителя органа