Приложение к Приказу от 04.02.2009 г № 136

В министерство здравоохранения Саратовской области Исх. N __________________ от "___" ________200__ г. Заявление <*> о выдаче дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности ___________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии такового) индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального ___________________________________________________________________________ предпринимателя) (основной государственный регистрационный номер для индивидуального предпринимателя; регистрационный номер для юридического лица) ___________________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит выдать дубликат/копию (нужное подчеркнуть) документа, подтверждающего наличие лицензии от _________________ N ________________ Руководитель организации заявителя (индивидуальный предприниматель) ______________ ________________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. --------------------------------

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

оплату 200 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"