Регистрационный номер: ___________________________________ (заполняется лицензирующим органом) В министерство здравоохранения Саратовской области ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N ________________________, выданной ______________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ______________________ по _____________________ в связи с: _____ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования _____ <*> изменением наименования юридического лица _____ <*> изменением места нахождения юридического лица _____ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем _____ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния _____ <*> изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя --------------------------------<*> Нужное подчеркнуть.
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2 | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | ||
3 | Фирменное наименование | ||
4 | Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
5 | Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) | ||
6 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
7 | Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) | ||
8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ________________ (орган, ______________________ выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _________ N ____________________ | Выдан ________________ (орган, ______________________ выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _________ N ____________________ |
9 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения Адрес налоговой инспекции | Код подразделения Адрес налоговой инспекции |
11 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ________________ (орган, ______________________ выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _________ N ____________________ | Выдан ________________ (орган, ______________________ выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _________ N ____________________ |
12 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ___________________________ N __________________________________________ | |
13 | Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии | Вид документа, название, дата издания и номер | |
14 | Контактный телефон/факс лицензиата | ||
15 | Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) |
в лице ____________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) действующего на основании _________________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных документов подтверждаю. Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель) ________________________________________ (Ф.И.О., подпись) "____" _____________ 200___ г. М.П.