Приложение к Приказу от 04.02.2009 г № 136
Регистрационный номер: ___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Саратовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на фармацевтическую деятельность
N ________________________, выданного _____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________________ по _____________________
в связи с:
____ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
____ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
____ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя
____ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
____ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.
| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилии, имя, (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
| 2 | Сокращенное наименование (если имеется) | ||
| 3 | Фирменное наименование | ||
| 4 | Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
| 5 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте | Адрес: _______________ Основание использования ______________________ Вид обособленного объекта ______________________ | Адрес:________________ Основание использования ______________________ Основание изменения ______________________ Вид обособленного объекта ______________________ |
| 6 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
| 7 | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя); государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||
| 8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ________________ (орган, ______________________ выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _________ N ____________________ | Выдан ________________ (орган, ______________________ выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _________ N ____________________ |
| 9 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ______________________ Адрес налоговой инспекции ______________________ | Код подразделения ______________________ Адрес налоговой инспекции ______________________ |
| 10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения Адрес налоговой инспекции | Код подразделения Адрес налоговой инспекции |
| 11 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ________________ (орган, ______________________ выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _________ N ____________________ | Выдан ________________ (орган, ______________________ выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _________ N ____________________ |
| 12 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ___________________________ N __________________________________________ | |
| 13 | Контактный телефон, факс лицензиата | ||
| 14 | Адрес электронной почты (при наличии) |
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя ________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
"____" ______________ 200___ г. М.П.