Приложение к Приказу от 04.02.2009 г № 136

Регистрационный номер: __________________________________ (заполняется лицензирующим органом) В министерство здравоохранения Саратовской области ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" _____ <*> разработка _____ <*> хранение _____ <*> распределение _____ <*> производство _____ <*> перевозка _____ <*> приобретение _____ <*> изготовление _____ <*> отпуск _____ <*> использование _____ <*> переработка _____ <*> реализация _____ <*> уничтожение регистрационный N__________, выданного ________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ___________________ по ___________________ в связи с: _____ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования _____ <*> изменением наименования юридического лица _____ <*> изменением места нахождения юридического лица _____ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом _____ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния. --------------------------------

<*> Нужное подчеркнуть.

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилии, имя, (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте	Адрес: _______________ Основание использования ______________________ Вид обособленного объекта ______________________	Адрес:________________ Основание использования ______________________ Основание изменения ______________________ Вид обособленного объекта ______________________
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя); государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________ (орган, ______________________ выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _________ N ____________________	Выдан ________________ (орган, ______________________ выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _________ N ____________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ______________________ Адрес налоговой инспекции ______________________ ______________________	Код подразделения ______________________ Адрес налоговой инспекции ______________________ ______________________
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________ (орган, ______________________ выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _________ N ____________________	Выдан ________________ (орган, ______________________ выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия _________ N ____________________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ___________________________ N __________________________________________
13	Контактный телефон, факс лицензиата
14	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице ____________________________________________________________________
             (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
                   или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
                                (документ, подтверждающий полномочия)
просит   переоформить   документ,   подтверждающий   наличие   лицензии  на
осуществление  деятельности,  связанной  с  оборотом  психотропных веществ,
внесенных  в  список  III  в соответствии с Федеральным законом от 8 января
1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".
    Копию  платежного  поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению  платежа  (государственной  пошлины  в  размере  200  рублей) за
рассмотрение  заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
    Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя ________________________________________
                                            (Ф.И.О., подпись)
"___" ______________ 200__ г.
М.П.