Приложение к Приказу от 04.02.2009 г № 136

Код Министерство здравоохранения             Код формы по ОКУД ____________
и медицинской промышленности                 Код учреждения по ОКПО _______
Российской Федерации                         Медицинская документация
_______________________________
    наименование учреждения
                                                              Форма N 160/у
                                               Утверждена Минздравмедпромом
                                                                     России
                                               ___________________ N ______

                          Медицинское заключение
                 на ребенка, оформляющегося на усыновление
Ребенок __________________________________ ________________________________
                      Ф.И.О.                  число, месяц, год рождения
поступил __________________________________________________________________
               наименование и адрес учреждения, где находится ребенок
__________________________________________________ ________________________
                                                         дата поступления
                              Данные анамнеза
1. Здоровье родителей (наличие в семье психических, наследственных и других
заболеваний;   вредных  привычек  -  пьянство,  курение  и  др.  в  течение
беременности и родов у матери):
Матери ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отца ______________________________________________________________________
Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Диагноз основной _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Сопутствующие диагнозы _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией, созданной приказом _____
_____________________________________ N _____ от "___" ___________ 200__ г.
территориальный орган здравоохранения
в составе:
Председателя ______________________________________________________________
                              Ф.И.О., должность (подпись)
Членов комиссии ___________________________________________________________
                              Ф.И.О., должности (подпись)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место печати
Дата освидетельствования "___" ______________ 200__ г.