Приложение к Приказу от 04.02.2009 г № 136 Административный регламент

                            Аттестационный лист
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения _________________________ 3. Пол __________________________
4. Сведения об образовании ________________________________________________
                                  (учебное заведение, год окончания)
___________________________________________________________________________
          (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
Сведения  о  послевузовском  и  дополнительном профессиональном образовании
(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

5.  Работа  по  окончании  вуза  (по  записям  трудовой книжки и справкам о
совместительстве):
с ____________ по _________________________________________________________
                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ____________ по _________________________________________________________
                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ____________ по _________________________________________________________
                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ____________ по _________________________________________________________
                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ____________ по _________________________________________________________
                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ____________ по _________________________________________________________
                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)
6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения __________ лет.
7. Специальность __________________________________________________________
                                   (по профилю аттестации)
8. Стаж работы по данной специальности ___________ лет.
9. Другие специальности _____________ Стаж работы - ________________ лет.
10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности
___________________________________________________________________________
                    (указать имеющуюся, год присвоения)
11. Квалификационные категории по другим специальностям
___________________________________________________________________________
                    (указать имеющуюся, год присвоения)
12. Ученая степень ________________________________________________________
                               (год присвоения, N диплома)
13. Ученое звание _________________________________________________________
                               (год присвоения, N диплома)
14. Научные труды (печатные) ______________________________________________
                                 (количество статей, монографий и т.д.)
15. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты __________________
___________________________________________________________________________
            (регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)
16. Знание иностранного языка _____________________________________________
17. Почетные звания _______________________________________________________
18. Служебный адрес, телефон ______________________________________________
19. Домашний адрес, телефон _______________________________________________
20. Характеристика на специалиста:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Результативность  деятельности  специалиста,  деловые  и  профессиональные
качества   (ответственность,  требовательность,  объем  и  уровень  умений,
практических  навыков  и  др.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным
последствиям,  знание и использование деонтологических принципов, повышение
профессиональной   компетенции,   использование   на  практике  современных
достижений   медицины  и  т.д.  Разделы  специальности,  методы,  методики,
которыми  специалист  владеет  в  совершенстве,  уникальные методы, приемы,
технологии, освоенные специалистом и т.п.).
Руководитель организации _____________ ____________________________________
                           (подпись)         (фамилия, имя, отчество)
Место печати                                    "___" ____________ 200__ г.
21. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по отчету
о деятельности врача:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________ ______________________________________
 (подпись независимого специалиста)         (фамилия, имя, отчество)