Приложение к Приказу от 04.02.2009 г № 136 Административный регламент
Код Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ____________
и медицинской промышленности Код учреждения по ОКПО _______
Российской Федерации Медицинская документация
_______________________________
наименование учреждения
Форма N 160/у
Утверждена Минздравмедпромом
России
___________________ N ______
Медицинское заключение
на ребенка, оформляющегося на усыновление
Ребенок __________________________________ ________________________________
Ф.И.О. число, месяц, год рождения
поступил __________________________________________________________________
наименование и адрес учреждения, где находится ребенок
__________________________________________________ ________________________
дата поступления
Данные анамнеза
1. Здоровье родителей (наличие в семье психических, наследственных и других
заболеваний; вредных привычек - пьянство, курение и др. в течение
беременности и родов у матери):
Матери ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отца ______________________________________________________________________
Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Диагноз основной _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Сопутствующие диагнозы _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией, созданной приказом _____
_____________________________________ N _____ от "___" ___________ 200__ г.
территориальный орган здравоохранения
в составе:
Председателя ______________________________________________________________
Ф.И.О., должность (подпись)
Членов комиссии ___________________________________________________________
Ф.И.О., должности (подпись)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место печати
Дата освидетельствования "___" ______________ 200__ г.