Приложение к Приказу от 04.02.2009 г № 136 Административный регламент

                               Председателю
           Санкт-Петербургского регионального межведомственного
      экспертного совета по установлению причинной связи заболеваний,
         инвалидности и смерти гражданам, подвергшимся воздействию
                           радиационных факторов
от _____________________________________ - ______________________________
      (ФИО гражданина, подвергшегося         ФИО родственника (опекуна)
    воздействию радиационных факторов         ребенка с последствиями
   (в случае смерти - ФИО родственника);     воздействия радиации на его
                                                      родителей)
Дата рождения гражданина (ребенка) ________________________________________
Адрес  места  жительства,  место  работы  и  должность гражданина (родителя
ребенка), до радиационного воздействия
___________________________________________________________________________
                     (полное наименование организации)
Адрес  места  жительства,  место  работы  и  должность гражданина (родителя
ребенка), после радиационного воздействия
___________________________________________________________________________
                     (полное наименование организации)
Удостоверение   Российской   Федерации,   подтверждающее   факт  пребывания
гражданина  (родителей  ребенка)  в  зоне радиоактивного воздействия: серия
__________ номер ____________ кем выдано __________________________________

                                 Заявление
Прошу Вас рассмотреть вопрос о связи наступления заболевания, инвалидности,
смерти (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
                        (ФИО гражданина (ребенка))
_____________________________________ с воздействием радиационных факторов.
Домашний адрес гражданина (ребенка):
Индекс ____________________________________________________________________
Республика ________________________________________________________________
Район _____________________________________________________________________
Населенный пункт __________________________________________________________
Улица _____________________________________________________________________
Дом ______ корпус _________ квартира _______ телефон ____________
Дата _____________                                    Подпись _____________