Приложение к Постановлению от 28.12.2004 г № 309-П Положение

                                                                 "УТВЕРЖДАЮ"
                                                         _____________________________
                                                            (Ф.И.О. и наименование
                                                          должности уполномоченного
                                                              должностного лица)
                                                         "____"__________________ года
                                      АКТ
                   ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ УСЛОВИЙ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
                  В СФЕРЕ РОЗНИЧНОЙ ПРОДАЖИ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
Регистрационный номер _______                            "___"____________ 200___ года
Наименование лицензиата
______________________________________________________________________________________
ИНН
______________________________________________________________________________________
Юридический (домашний) адрес:
______________________________________________________________________________________
Проверка проведена по адресу:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
    В ходе проверки выявлено следующее:
1. Осуществляемая деятельность:_______________________________________________________
2. Предъявлена лицензия серии ___________________ рег. N _____________________________
от ______________________________ сроком действия до _________________________________
3.  На момент проверки:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
    На  основании  акта  предложено  лицензиату явиться в администрацию муниципального
образования __________________________________________________________________________
"____"________________ 200__ года к _____ часам по адресу:____________________________
______________________________________________________________________________________
    Иметь при себе:  подлинник лицензии, копию акта проверки, объяснительную по фактам
выявленных нарушений, отсутствовавшие на момент проверки документы
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Проверку соблюдения лицензионных требований и условий провели:
______________________________    _______________________   __________________________
______________________________    _______________________   __________________________
______________________________    _______________________   __________________________
          (Ф.И.О.)                        (подпись)                 (должность)
Примечание:___________________________________________________________________________
Меры, принятые по факту выявленных нарушений:
______________________________________________________________________________________
С актом ознакомлен
______________________________________________________________________________________