Приложение к Приказу от 29.07.2009 г № 691

                                    Директору ГКУ СО "Управление социальной
                                    поддержки населения" ___________ района

                          Заявление-обязательство
    Я ____________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество полностью)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
                         (индекс, адрес, телефон)
    Прошу   возместить   мне   расходы  на  оплату  электрической  энергии,
используемой  для  отопления  жилых  помещений  в  соответствии  с  Законом
Саратовской  области  от  27  сентября  2005  г. N 94-ЗСО "О предоставлении
компенсации  расходов  на  оплату  электрической  энергии, используемой для
отопления  жилых  помещений,  гражданам,  проживающим в сельских населенных
пунктах Саратовской области"
    Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов

Я  ознакомлен(а)  с  обстоятельствами, влекущими прекращение возмещения
расходов  и обязуюсь своевременно (в течение одного месяца) известить об их
наступлении.   В  случае  переплаты,  возникшей  вследствие  предоставления
документов  с  заведомо  неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на
возмещение расходов и размер возмещения расходов, обязуюсь вернуть денежные
средства в соответствии с действующим законодательством.
Согласен(на)  на  обработку и распространение своих персональных данных
при  сохранении  их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):
┌─┐
│ │на почтовое отделение __________________________________________________
└─┘

┌─┐

в банк: филиал N _________ р/с

Дата ____________________________ Подпись заявителя _______________________
Документы гр. _____________ принял _________ Регистрационный N ____________
Дата ________________________ Подпись специалиста _________________________
─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
РАСПИСКА
Документы гр. ____________________________ принял _________________________
Дата __________ Входящий N документа _______ Подпись специалиста __________
Контактный телефон _________________________