Приложение к Постановлению от 30.07.2009 г № 2558

                                                  от ______________________
                                                  _________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                                                  _________________________
                                                  _________________________
                                                  (должность, место работы)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу    аттестовать   меня   в   20____   20____   учебном   году   на
квалификационную категорию по должности (должностям)
__________________________________________________________________
    С   Положением   о  порядке  аттестации  педагогических  и  руководящих
работников   государственных  и  муниципальных  образовательных  учреждений
ознакомлен(а).
    Наличие квалификационной категории, срок ее действия _____________
    Основанием  для  аттестации  на  указанную в заявлении квалификационную
категорию считаю следующие результаты работы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Считаю наиболее приемлемым прохождение аттестации в форме
___________________________________________________________________________
    Сообщаю о себе следующие сведения:
образование   (какое   образовательное  учреждение  окончил(а),  полученная
специальность и квалификация) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
стаж  педагогической  работы  (по  специальности)  лет,  в данной должности
_______ лет
стаж работы в данном учреждении ___________________________________________
наличие наград, званий, ученой степени, ученого звания ____________________
___________________________________________________________________________
Сведения о повышении квалификации _________________________________________
___________________________________________________________________________
"_____" ____________ 20___ г.
Подпись ______________________________
Телефон дом. _________________________
Телефон служ._________________________