Приложение к Решению от 25.09.2009 г № 182/02

                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                                            Домашний адрес:
                                                                   Телефон:

                                 Заявление
    В  соответствии  с решением Энгельсского городского Совета депутатов от
N   /02  "Об  утверждении  Положения  о  ежемесячной  доплате  к  пенсии  в
муниципальном  образовании город Энгельс Энгельсского муниципального района
Саратовской области" прошу установить мне ежемесячную доплату к назначенной
пенсии __________________________________________________.
                          (вид пенсии)
    При   замещении   должности   муниципальной  (государственной)  службы,
избрании  депутатом  в  Энгельсский городской Совет депутатов на постоянной
основе  вновь  или  при  назначении мне пенсии за выслугу лет, ежемесячного
пожизненного  содержания  или  дополнительного  пожизненного  материального
обеспечения обязуюсь в пятидневный срок сообщить об этом.
    200_ год
    (подпись заявителя)
    Заявление зарегистрировано __________
                                 (дата)