Приложение к Приказу от 14.12.2009 г № 1143 Правила
________________________ "______" ___________ 20___ г.
(место составления акта) (Дата составления акта)
_____________________________
(время составления акта)
(Типовая форма)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора), органом муниципального
контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
N _______
"_____" _____________ 20___ г. по адресу: ___________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии,
имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя,
заместителя руководителя органа государственного контроля
(надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение
или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
Акт составлен: ____________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта
малого или среднего предпринимательства)
Лица, проводившие проверку: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения
к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются
фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов
и/или наименование экспертных организаций))
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных
муниципальными правовыми актами:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
- выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов):
___________________________________________________________________________
- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля
(надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных
предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- нарушений не выявлено ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ ____________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя, юридического
лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):
______________________ ____________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
______________________________________________________
______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),
должность руководителя, иного должностного лица
или уполномоченного представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
"____" ______________ 20__ г. _______________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченных
должностных лиц,
проводивших проверку)