Приложение к Постановлению от 29.01.2010 г № 00493
Утвержден
на заседании Наблюдательного совета
от "__" ______ 20__ г.
протокол N ______
Председатель наблюдательного совета
_____________________________
(подпись) (ФИО)
Отчет о деятельности
________________________________________________________
(полное наименование автономного учреждения)
за ________________ отчетный год
┌───┬──────────────────────────────────────┬───────────┬─────────┬────────┐
│ N │ Наименование показателя деятельности │ Единица │Год, │Отчетный│
│п/п│ │ измерения │предшест-│ год │
│ │ │ │вующий │ │
│ │ │ │отчетному│ │
├───┼──────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├───┼──────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┤
│ 1 │Исполнение задания учредителя: │ │ │ │
│ │1.1. исполненные │тыс. руб./%│ │ │
│ │1.2. неисполненные │тыс. руб./%│ │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┤
│ 2 │Осуществление деятельности, связанной │тыс. руб./%│ │ │
│ │с выполнением работ или оказанием │ │ │ │
│ │услуг, в соответствии с │ │ │ │
│ │обязательствами перед страховщиком по │ │ │ │
│ │обязательному социальному страхованию │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┤
│ 3 │Общее количество потребителей, │чел. (ед.) │ │ │
│ │воспользовавшихся услугами (работами) │ │ │ │
│ │автономного учреждения, в том числе: │ │ │ │
│ ├──────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┤
│ │бесплатными для потребителей услугами │чел. (ед.) │ │ │
│ │(работами), в том числе по видам услуг│ │ │ │
│ │(работ): │ │ │ │
│ │- │ │ │ │
│ │- │ │ │ │
│ ├──────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┤
│ │частично платными для потребителей │чел. (ед.) │ │ │
│ │услугами (работами), в том числе по │ │ │ │
│ │видам услуг (работ): │ │ │ │
│ │- │ │ │ │
│ │- │ │ │ │
│ ├──────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┤
│ │полностью платными для потребителей │чел. (ед.) │ │ │
│ │услугами (работами), в том числе по │ │ │ │
│ │видам услуг (работ): │ │ │ │
│ │- │ │ │ │
│ │- │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┤
│ 4 │Средняя стоимость для потребителей │ рублей │ │ │
│ │получения частично платных услуг по │ │ │ │
│ │видам услуг (работ): │ │ │ │
│ │- │ │ │ │
│ │- │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┤
│ 5 │Средняя стоимость для потребителей │ рублей │ │ │
│ │получения полностью платных услуг по │ │ │ │
│ │видам услуг (работ): │ │ │ │
│ │- │ │ │ │
│ │- │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┤
│ 6 │Штатная численность работников │ единиц │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┤
│ 7 │Среднегодовая численность работников │ человек │ │ │
│ │автономного учреждения │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┤
│ 8 │Средняя заработная плата работников │ рублей │ │ │
│ │автономного учреждения │ │ │ │
│ │(среднемесячная) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┤
│ 9 │Объем финансового обеспечения задания │тыс. рублей│ │ │
│ │учредителя │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┤
│10 │Объем финансового обеспечения развития│тыс. рублей│ │ │
│ │автономного учреждения в рамках │ │ │ │
│ │программ, утвержденных в установленном│ │ │ │
│ │порядке │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┤
│11 │Объем финансового обеспечения │тыс. рублей│ │ │
│ │деятельности, связанной с выполнением │ │ │ │
│ │работ или оказанием услуг, в │ │ │ │
│ │соответствии с обязательствами перед │ │ │ │
│ │страховщиком по обязательному │ │ │ │
│ │социальному страхованию │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┤
│12 │Общие суммы прибыли автономного │тыс. рублей│ │ │
│ │учреждения после налогообложения в │ │ │ │
│ │отчетном периоде, образовавшейся в │ │ │ │
│ │связи с оказанием автономным │ │ │ │
│ │учреждением частично платных и │ │ │ │
│ │полностью платных услуг (работ) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────┴───────────┴─────────┴────────┤
│13 │Перечень видов деятельности, осуществляемых автономным учреждением: │
│ │- │
│ │- │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│14 │Перечень разрешительных документов (с указанием номеров, даты выдачи │
│ │и срока действия), на основании которых автономное учреждение │
│ │осуществляет деятельность: │
│ │- │
│ │- │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│15 │Состав Наблюдательного совета (с указанием фамилии, имени, отчества и│
│ │должности): │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Руководитель автономного
учреждения _________________ _________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Главный бухгалтер автономного
учреждения _________________ _________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
МП