Приложение к Решению от 25.02.2010 г № 1061/87-03

                                                                 Начальнику
                                             Управления социальных субсидий
                           администрации Энгельсского муниципального района
                                        от ________________________________
                                        ___________________________________
                                          документ, удостоверяющий личность
                                        серия _________ N _________________
                                        кем и когда выдан _________________
                                        ___________________________________
                                        Домашний адрес ____________________
                                        ___________________________________
                                        телефон ___________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии Положением о порядке осуществления ежемесячных денежных
выплат   Почетным   гражданам   Энгельсского   муниципального  образования,
утвержденным  Решением Энгельсского муниципального Собрания депутатов от 25
марта  2004  г.  N  698/43-02,  прошу  установить  мне ежемесячную денежную
выплату.
    При  выезде  на  постоянное  место  жительства  за  пределы Саратовской
области   обязуюсь  сообщить  об  этом  в  Управление  социальных  субсидий
администрации Энгельсского муниципального района в 5-дневный срок.
    "____"___________ 20___ г.                    ______________________
                                                     (подпись заявителя)
    Заявление зарегистрировано __________________________________________