Приложение к Постановлению от 15.07.2010 г № 308-П

На бланке уполномоченного органа
исполнительной власти области
в сфере сохранения, использования,
популяризации и государственной
охраны объектов культурного наследия
                             АКТ N ___________
   проведения в отношении физических лиц (за исключением индивидуальных
      предпринимателей) проверки по соблюдению требований сохранения,
  использования и охраны объекта культурного наследия (памятника истории
   и культуры), выявленного объекта культурного наследия и их территории
от "____" _____________________ 20__ года         _________________________
         (дата составления акта)                     (место составления)
Проверка проведена "____" ________________ 20___ года в ____ ч. ____ мин.
на основании приказа председателя комитета по охране  культурного  наследия
Саратовской области от "__" ____________ 20__ года N _____.
Проверку произвел _________________________________________________________
                           (должность, фамилия, имя, отчество)
В проверке принимали участие:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае  если  имеется),  должность  должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае  привлечения  к
участию к проверке экспертов, экспертных организаций  указываются  фамилии,
имена,  отчества (в  случае   если   имеются),  должности  экспертов  и/или
наименование экспертных организаций)
   Проверка по соблюдению требований сохранения, использования и охраны
 объекта культурного наследия (памятника истории и культуры), выявленного
               объекта культурного наследия и их территории
___________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество проверяемого физического лица, адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объект
проверки __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
по адресу _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

N п/п	В ходе проверки выявлены нарушения	Нарушенный нормативный правовой акт

┌─┐      ┌─┐                     ┌─┐          ┌─┐
Предписание:└─┘выдано└─┘не выдано. Протокол: └─┘составлен └─┘не составлен

Подписи участников проверки:
_____________________(________________________)
(подпись)        (фамилия, имя, отчество)
_____________________(________________________)
(подпись)        (фамилия, имя, отчество)
_____________________(________________________)
(подпись)        (фамилия, имя, отчество)
Акт проведения проверки вручен:
"__" ___________ 20___ года _________________________(___________________).
(подпись проверяемого физического лица, его
представителя/отправлен по почте)
Приложение: _______________________________________________________________
Замечания по акту проведения
проверки: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание: в  случае  отказа  от  подписи  и (или)  получения акта, в акте
делается соответствующая запись.
Настоящий акт составлен в 2 экземплярах.