Приложение к Приказу от 28.07.2010 г № 6-17-01/111
_____________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти области, государственного
учреждения, государственного унитарного предприятия)
ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗОВОГО ПРОПУСКА
Прошу оформить разовые пропуска для прохода на территорию
Правительства Саратовской области "___" _____________ 201__ г.
| N
п/п |
Фамилия, инициалы
посетителя |
К кому следуют |
Дата и
время
подачи
заявки |
|
|
Фамилия,
инициалы |
Должность |
Телефон |
N
кабинета |
|
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
___________________________________________ _________ ___________________
(Руководитель органа исполнительной власти) (подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ____________ 20__ г.