Приложение к Приказу от 01.11.2010 г № 1095 Административный регламент
В _________________________________________________________________________
(название органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированный(ая) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата
___________________ по месту пребывания по адресу _________________________
регистрации) (заполняется только
___________________________________________________________________________
в случае регистрации по месту пребывания) (индекс, адрес заявителя)
тел. дом. _________________ тел. раб. ___________
Документ,
удостоверяющийличность
______________ (название)
| Серия
| |
Номер
| |
Дата выдачи
| |
Кем выдан
| |
прошу выдать мне справку о том, что _______________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью в именительном падеже)
признан ребенком-инвалидом и не содержится в специализированном детском
учреждении (принадлежащем любому ведомству) на полном государственном
обеспечении, необходимую для предоставления одному из родителей (опекуну,
попечителю) по месту работы четырех дополнительных оплачиваемых выходных
дней в месяц для ухода за ребенком - инвалидом.
Для получения справки предоставляю:
| N п/п |
Наименование документов |
Количество
экземпляров |
| 1. |
документ, удостоверяющий личность |
|
| 2. |
копия свидетельства о рождении ребенка |
|
| 3. |
Копия документа об установлении ребенку
инвалидности |
|
| 4. |
выписка из решения органов местного
самоуправления об установлении над ребенком опеки
(попечительства) |
|
| 5. |
справка с места жительства ребенка-инвалида о
совместном его проживании с заявителем |
|
| 6. |
справка из дошкольного, образовательного или
иного специализированного детского учреждения об
обучении (посещении, нахождении) в нем
ребенка-инвалида |
|
"_____" ______________ 20___ г. __________________________________
(личная подпись заявителя)
Документы принял: дата _________ ___________ _________________________
(подпись (фамилия, инициалы
специалиста) специалиста)
регистрационный номер заявления ________
---------------------------------Линия отреза-----------------------------
РАСПИСКА
Заявление от гр. _____________________________________ о выдаче справки для
предоставления по месту работы дополнительных оплачиваемых выходных дней
для ухода за ребенком-инвалидом
"___" ______________ 20___ г. принял ______________________________,
(фамилия, инициалы специалиста)
регистрационный номер заявления _________, контактный телефон _____________