Приложение к Приказу от 01.11.2010 г № 1095 Административный регламент
Заявка учреждения социального обслуживания населения на отдых и оздоровление детей, находящихся на полном государственном обеспечении
| N
п/п |
Ф.И.О.
детей,
нуждающихся
в путевки |
Дата
рождения
детей |
Адрес
проживания |
Медицинские
показания
(при запросе
оздоровительной
путевки) |
Документ,
удостоверяющий
личность (N
свидетельства
о рождении,
паспорт) |
Категория |
Куда и
когда
выдавалась
путевка |
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель социозащитного учреждения ___________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)