Приложение к Приказу от 01.11.2010 г № 1095 Административный регламент

                                 РАСПИСКА
Я, _______________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: район, ул. _____________________________________
___________________________________________________________________________
паспорт ___________________________________________________________________
____________________________ 20____ года получил(а) путевку N _____________
в _________________________________________________________________________
       (указывается наименование организации отдыха и оздоровления)
с _________________________ 20____ года.
  (указываются сроки заезда)
    Я  проинформирован  (а)  о  том,  что  по  прибытии  в  оздоровительное
учреждение  необходимо  предъявить:  справку  на отъезжающего в учреждение,
(санаторно-курортную карту), документ, удостоверяющий личность, и путевку.
Дата                                   ________________/______________/
                                          (подпись)      (расшифровка)
    После окончания  оздоровительных  мероприятий  обязуюсь  вернуть в срок
до "___" ______ 20__ г. обратный  талон  к  путевке в управление социальной
поддержки населения.
Дата                                   ________________/______________/
                                          (подпись)      (расшифровка)