Приложение к Приказу от 01.11.2010 г № 1095 Административный регламент
В________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания по адресу _____________________________________________
(индекс, адрес заявителя)
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
на срок с ________________ по _____________________.
тел. дом. ________________ тел. раб. _______________
| Документ,
удостоверяющий
личность
____________________
(название документа) |
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить мне _______________________________________________________
(государственное единовременное пособие,
___________________________________________________________________________
ежемесячная денежная компенсация гражданам
___________________________________________________________________________
при возникновении у них поствакцинальных осложнений)
Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы:
| N п.п. |
Наименование документов |
Количество
экземпляров |
| 1. |
документы, подтверждающие факт поствакцинального
осложнения (заключение об установлении факта
поствакцинального осложнения) |
|
| 2. |
свидетельство о смерти |
|
| 3. |
справка об инвалидности |
|
| 4. |
|
|
| 5. |
|
|
| 6. |
|
|
| 7. |
|
|
| 8. |
|
|
| 9. |
|
|
| 10. |
|
|
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты
ежемесячной денежной компенсации, и обязуюсь своевременно извещать орган
социальной защиты населения о их наступлении.
Подпись заявителя _______________________________
Прошу перечислять причитающееся мне государственное единовременное
пособие, ежемесячную денежную компенсацию (нужное подчеркнуть) ____________
___________________________________________________________________________
(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации
(кредитной организации) или номер почтового отделения)
"___" _____________ 20___ г. _____________________
(подпись заявителя)
Документы принял: Дата ________________ Подпись специалиста _______________
Зарегистрировано N ____________________
------------------------------ Линия отреза -------------------------------
РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы о назначении гр. ____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________________________________________________________
(указать вид выплаты)
приняты "___" __________ 20___ г. Заявление зарегистрировано под N ________
______________________________________________________ ____________________
(фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы) (подпись специалиста)
контактный тел. _______________