Приложение к Закону от 26.11.2010 г № 203-ЗСО Форма
Форма открепительного удостоверения на выборах
_______________________________________________________________________ (наименование выборов) ____________________________ (дата голосования) |
ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____________ |
_________________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество) ________________________________________________________________________, (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина) включенный(ая) в список избирателей на избирательном участке N __________ ________________________________________________________________________, (адрес участковой комиссии) <1> образованном на территории ______________________________________________ (наименование муниципального образования <2> _________________________________________________________________________ и субъекта Российской Федерации, номер и (или) наименование ________________________________________________________________________, одномандатного (многомандатного) избирательного округа <3>) получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять участие в голосовании на избирательном участке, на котором он (она) будет находиться в день голосования. |
______________________________________________________ (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии) ______________________________________________________ (наименование комиссии) _________ ____________________ (подпись) (фамилия и инициалы) МП "___" _____________________ _____ г. (дата выдачи открепительного удостоверения) Открепительное удостоверение изымается у избирателя по предъявлении его в день голосования. |
--------------------------------
<1> Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.
<2> В случае если избирательный участок находится на территории поселения также указывается наименование муниципального района.
<3> При проведении выборов по единому избирательному округу в форме открепительного удостоверения слова "номер и (или) наименование одномандатного (многомандатного) избирательного округа" не указываются.