Приложение к Приказу от 21.12.2010 г № 1462
Регистрационный номер: __________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Саратовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
<*> О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности
┌──┬─────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│1 │Организационно-правовая форма и полное │ │
│ │наименование юридического лица - Ф.И.О. │ │
│ │(в случае если имеется), данные │ │
│ │документа, удостоверяющего личность │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование (если имеется)" │ │
│ │<1> │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование --- │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│4 │Место нахождения юридического лица; │ │
│ │Место жительства индивидуального │ │
│ │предпринимателя (с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│5 │Почтовый адрес лицензиата/соискателя │ │
│ │лицензии (с указанием почтового индекса) │ │
├──┼──────────────────────────┬──────────────┴──────┬───────────────────────┤
│6 │Вид обособленного объекта │Адреса мест │Виды работ, │
│ │ │осуществления │осуществляемые на │
│ │ │деятельности (с │объекте │
│ │ │указанием почтового │ │
│ │ │индекса) │ │
│ ├──────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│ │--- Аптека готовых │ │__________________ --- │
│ │_______ лекарственных форм│ │розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │средствами без права │
│ │ │ │изготовления │
│ │ │ │лекарственных средств │
│ ├──────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│ │_______ --- Аптечный пункт│ │__________________ --- │
│ │ │ │розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │средствами без права │
│ │ │ │изготовления │
│ │ │ │лекарственных средств │
│ ├──────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│ │________ --- Аптека │ │__________ --- с правом│
│ │производственная │ │изготовления │
│ │ │ │лекарственных средств │
│ │ │ │за исключением │
│ │ │ │асептических │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов; │
│ ├──────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│ │--- Аптека │ │- --- с правом │
│ │производственная с правом │ │изготовления │
│ │изготовления асептических │ │лекарственных средств; │
│ │лекарственных препаратов │ │ │
│ │ │ │- --- розничная │
│ │ │ │торговля лекарственными│
│ │ │ │средствами с правом │
│ │ │ │изготовления │
│ │ │ │лекарственных средств, │
│ │ │ │за исключением │
│ │ │ │асептических │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │препаратов; │
│ │ │ │- розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │средствами с правом │
│ │ │ │изготовления │
│ │ │ │лекарственных средств. │
├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│ │______ --- Аптечный киоск │ │_________ --- розничная│
│ │ │ │торговля лекарственными│
│ │ │ │средствами │
├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
│ │Обособленное подразделение│ │Розничная торговля │
│ │медицинской организации │ │лекарственными │
│ │(амбулатория, фельдшерский│ │средствами без права │
│ │и фельдшеско-акушерский │ │изготовления │
│ │пункт, центр (отделение) │ │лекарственных средств │
│ │общей врачебной (семейной)│ │ │
│ │практики) │ │ │
├──┼──────────────────────────┴───────────────┬─────┴───────────────────────┤
│7 │Основной государственный регистрационный │ │
│ │номер записи о государственной регистрации│ │
│ │(для индивидуального предпринимателя), │ │
│ │Государственный регистрационный номер (для│ │
│ │юридического лица) │ │
├──┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│8 │Данные документа, подтверждающего факт │Выдан ______________________ │
│ │внесения сведений о юридическом лице в │ (орган, выдавший документ)│
│ │Единый государственный реестр юридических │Дата выдачи ________________│
│ │лиц или индивидуальном предпринимателе в │Бланк: серия ________________│
│ │Единый государственный реестр │N ___________________________│
│ │индивидуальных предпринимателей │ │
├──┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│9 │Идентификационный номер налогоплательщика │ │
├──┼────────────────────────────┬─────────────┴─────────────────────────────┤
│10│Наименование, код │___________________________________________│
│ │подразделения, адрес │Код подразделения _________________________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой инспекции _________________│
│ │(с указанием почтового │___________________________________________│
│ │индекса) │ │
├──┼────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│11│Данные документа о │Выдан _____________________________________│
│ │постановке соискателя │ (орган, выдавший документ) │
│ │лицензии на учет в налоговом│Дата выдачи _______________________________│
│ │органе │Бланк: серия ____________ N _______________│
├──┼────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│12│Контактный телефон, факс │ │
│ │соискателя лицензии/ │ │
│ │лицензиата │ │
├──┼────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│13│Адрес электронной почты (при│ │
│ │наличии) │ │
└──┴────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> нужное указать
в лице ____________________________________________________________________
Ф.И.О. должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя действующего на основании _________________________________
(документ, подтверждающий
полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности / оформить приложение к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"___" __________ 20___ г. Руководитель
организации-заявителя _____________________
Ф.И.О., подпись М. П.