АКТ <5> возврата открепительных удостоверений для голосования на выборах ___________________________________________________________________________ (наименование выборов) ___________________________________________________________________________ (наименование избирательной комиссии) передала __________________________________________________________________ (наименование избирательной комиссии) ___________________________________________________________________________ (число открепительных удостоверений цифрами и прописью) открепительных удостоверений для голосования на выборах ___________________________________________________________________________ (наименование выборов) за номерами ______________________________________________________________. (номера открепительных удостоверений с N __ по N __) "____" ______________ 201_ года Председатель (заместитель председателя, М.П. секретарь) ________________________ (наименование ___________________________________ _________ ______________ избирательной комиссии, передавшей (подпись) (фамилия, открепительные удостоверения) инициалы) Члены комиссии _________ ______________ (подпись) (фамилия, инициалы) _________ ______________ (подпись) (фамилия, инициалы) Председатель (заместитель председателя, М.П. секретарь) ________________________ (наименование ___________________________________ _________ ______________ избирательной комиссии, получившей (подпись) (фамилия, открепительные удостоверения) инициалы) Члены комиссии _________ ______________ (подпись) (фамилия, инициалы) _________ ______________ (подпись) (фамилия, инициалы) --------------------------------<5> Настоящий акт имеют право подписать лица, присутствующие (на
основании статьи 30 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", части 1 статьи 17 Закона Саратовской области "О выборах в органы местного самоуправления Саратовской области") при передаче открепительных удостоверений.