Приложение к Постановлению от 07.02.2011 г № 27

                                    АКТ
                          обследования помещения
N _________________                              __________________________
                                                          (дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и
                      улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная:
__________________________________________________________________________,
(кем назначена органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве
                                 комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению
___________________________________________________________________________
 (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование
        организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
___________________________________________________________________________
     (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в
                               эксплуатацию)
    Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем  здания,
оборудования и механизмов, и прилегающей к зданию территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям  с   указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические
                            значения получены)
    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые
необходимо принять  для обеспечения  безопасности или  создания  нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение   межведомственной  комиссии   по  результатам  обследования
помещения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Приложение к акту:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытаний;
    в) результаты исследований;
    г)   заключения  экспертов проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
_____________________   ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии
_____________________   ________________________________
    (подпись)                       (Ф.И.О.)
_____________________   ________________________________
     (подпись)                      (Ф.И.О.)
_____________________   ________________________________
     (подпись)                      (Ф.И.О.)