Приложение к Постановлению от 14.02.2011 г № 202 Административный регламент
В
_____________________________
(наименование органа местного
самоуправления
_____________________________
муниципального образования)
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их
___________________________________________________________________________
интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,
номер, кем и когда выдан), место жительства, номер
телефона; для представителя физического лица указываются:
фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения,
номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица,
с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти
правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
___________________________________________________________________________
Собственник (и) жилого помещения: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
_______________________________________ жилого помещения, занимаемого на
перепланировку - нужное указать)
основании _________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное
указать)
___________________________________________________________________________
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ___________ 200__ г.
по "___" ____________ 200___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по ___________
часов в ________________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от
"____" _______________ 200____ г. N ___________________:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое ___________________________________________________________________________ и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) _____________________________________________ на __________________ листах; 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на __________________ листах (при необходимости); 6) иные документы: ________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "____" ____________ 200____ г. __________________ _____________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "____" ____________ 200____ г. __________________ _____________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "____" ____________ 200____ г. __________________ _____________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "____" ____________ 200____ г. __________________ _____________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "____" ____________ 200__ г. Входящий номер регистрации заявления ___________________________ Выдана расписка в получении документов "____" ____________ 200__ г. N _____________________ Расписку получил "____" ____________ 200__ г. ___________________________ (подпись заявителя) _________________________________________________ (должность, _________________________________________________ _______________________ Ф.И.О. должностного лица, принявшего (подпись) заявление) --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).