Приложение к Приказу от 04.03.2011 г № 239 План
(наименование ЛПУ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(адрес) МЛУ ШЛУ (нужное обвести) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(отделение) ИЗВЕЩЕНИЕ о больном с установленным бактериовыделением микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Пол: 1. мужской │ │ 2. женский │ │3. Рост __________ 4. Вес __________ └──┘ └──┘ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Адрес фактического места проживания, населенный пункт __________________ район ___________________ улица ________________ дом N ____ корпус ____ кв. N _________________________________________________________________________ (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать) 5. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) _________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Относиться ли к декретированным контингентам да . нет (подчеркнуть)
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐ │ │начала лечения │ │ │ │ │ │ │ │ │, режим лечения │ │ │, │ │ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘ │ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
│наличие туб. контакта да, нет (подчеркнуть) наличие туб. контакта МЛУ да,│ │нет (подчеркнуть) ┌──┐ │ │8. Группа больного на момент обнаружения МЛУМБТ: 8.1. │ │ впервые │ │ └──┘ │ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
│ ┌──┐ ┌──┐ │ │выявленный больной (новый случай), 8.2. │ │ рецидив, 8.3. │ │ лечение │ │ └──┘ └──┘ │ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
│после прерванного курса х/т, │ │ ┌──┐ │ │8.4. │ │ лечение после неэффективного курса х/т по 1/3 режиму, │ │ └──┘ │ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
│ ┌──┐ │ │8.5. │ │ лечение после неэффективного курса х/т по 2 А режиму, │ │ └──┘ │ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
│ ┌──┐ │ │8.6. │ │ лечение после неэффективного курса х/т по 2 Б режиму, │ │ └──┘ │ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
│ ┌──┐ │ │8.7. │ │ переведенные их других ведомств или субъектов РФ, │ │ └──┘ │ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
│ ┌──┐ │ │8.8. │ │ другие │ │ └──┘ │ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
│9. Диагноз на момент обнаружения МЛУ/ПЛУ МБТ: ______________________ │ │____________________________________________________________________ │ │10. История предыдущего лечения: 7.1 проходил лечение препаратами │ │ ┌──┐ ┌──┐ │ │1-го ряда до установления МЛУ: │ │ нет │ │ да. 7.2. проходил лечение │ │ └──┘ └──┘ │ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
│ ┌──┐ ┌──┐ │ │ранее препаратами 2-го ряда: │ │ нет │ │ да │ │ └──┘ └──┘ │ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │ │11. Дата лабораторного подтверждения МЛУ МБТ │ │ │ │ │ │ │ │ │, │ │ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │ │лабораторный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │ │12. Препараты, к которым выявлена устойчивость │ Спектр устойчивости при взятии на учет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
H | R | Z | E | S | K | Am | Cap | Cfx | Fq | Pto | Cs | PAS | ┤ │ | ||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | ┤ 16 │ | ||||||||||||||||||||
┤ │ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Усиление спектра Дата/метод | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
H | R | Z | E | S | K | Am | Cap | Cfx | Fq | Pto | Cs | PAS | ┤ │ │ | ||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | ┤ 16 │ | ||||||||||||||||||||
┤ │ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
┤ │ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Место обнаружения МЛУ МБТ (ЛПУ) _______________________________________ 14. Метод выявления МЛУ ___________________________________________________ 15. Дополнительные сведения _______________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата отсылки/ изменения извещения | Подпись пославшего извещение/ внесшего изменения | Ф.И.О. сотрудника | Подпись, получившего извещение | Дата получения извещения | Ф.И.О. сотрудника |
Регистрационный N ________ в журнале 03-ТБ/у МЛУ квартал _____ год 20__ год Порядковый номер регистрации в журнале подачи извещений N ________
ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению учетной формы
"Извещение о больном с установленным бактериовыделением
микобактерий туберкулеза с множественной
лекарственной устойчивостью"
Извещение составляется врачами и средним медицинским персоналом лечебно-профилактических противотуберкулезных учреждении всех ведомств в случае выявления впервые в жизни у пациента множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза независимо от условий выявления: при дифференциально-диагностическом обследовании, обращении за лечением, профилактическом осмотре, обследовании в стационаре, на секции и т.д.
Служит для информации сбора информации в ГУЗ "Областной клинический противотуберкулезный диспансер" с целью принятия необходимых противоэпидемических мер и обработки статистической информации.
Подается в ГУЗ "Областной клинический противотуберкулезный диспансер" в течение 2-х рабочих дней после установления спектра лекарственной чувствительности и с отметкой о группе учета лекарственной чувствительности (МЛУ, ШЛУ).
В пункте 1 заполняется фамилия, имя, отчество больного печатными буквами.
В пункте 2 знаком "V" (галочка) отмечается пол больного, вписывается рост и вес пациента.
В пункте 3 вводится дата рождения цифрами из расчета в одной клетке одна цифра.
Пункты 4 и 5 "Адрес фактического места проживания" и "Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)" заполняются печатными буквами.
В пункте 6 отмечается принадлежность к декретированным контингентам.
В пункте 7 вводятся даты первичного установления диагноза туберкулеза и начала лечения, режим лечения предшествующий 4 режиму из расчета в одной клетке одна цифра, наличие туб. контакта.
В пункте 8 знаком "V" (галочка) отмечается группа больного.
В пункте 9 указывается диагноз на момент обнаружения МЛУ.
В пункте 10 знаком "V" (галочка) отмечается история предыдущего лечения.
В пункте 11 вводятся дата лабораторного подтверждения МЛУ МБТ (нужное подчеркнуть) и лабораторный номер из расчета в одной клетке одна цифра.
Данные о препаратах, к которым выявлена устойчивость, заполняются в пункте 12 в соответствующей таблице знаком "+" - устойчивость выявлена; или знаком "-" - данные за устойчивость не выявлены. Если исследование на данный препарат не проводилось, ячейка остается пустой.
В случае, если спектр лекарственной чувствительности при повторном исследовании изменился в сторону увеличения, то в течение 2-х дней с момента получения результата данные об изменении спектра подаются специалистом, учреждения направившего на повторное исследование чувствительности, в ГУЗ "Областной клинический противотуберкулезный диспансер" с копией анализа проведенного исследования.
В пункте 13 вносятся данные о месте первого обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов (название ЛПУ, где проводилось исследование).
В пункте 14 вносятся сведения о используемых методах при первом обнаружении устойчивости (БАКТЕК, биочип-диагностика и т.д.).
В пункте 15 вносятся дополнительные сведения имеющие значения для дальнейшей тактики ведения пациента (на момент подачи пациент умер, выбыл за пределы области, и т.п.), а также факт обнаружения устойчивости по результатам вскрытия.
В пункте 16 регистрируется дата отсылки извещения, ставится подпись лица, заполнившего и отославшего извещение, дата получения извещения, ставится подпись лица, получившего извещение. Сведения о региональном регистрационном номере при начале лечения по 4 режиму химиотерапии.