Приложение к Приказу от 15.07.2005 г № 111 Правила

                              СПИСОК
    __________________________________________________________
              (наименование учреждения, организации)
             на оказание платных медицинских услуг в
    __________________________________________________________
               (наименование лечебного учреждения)

N	Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес, тел.	Паспортные данные
1
2
3
4
5
6

Руководитель ________________________(Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ___________________(Ф.И.О.)
    М.П.