Приложение к Приказу от 29.07.2011 г № 765
| N п/п | Дата и время поступления заявления | ФИО Заявителя | ФИО ребенка, нуждающегося в оздоровлении | Дата рождения ребенка | Адрес проживания | Диагноз | Когда и куда выдавалась путевка ранее за предшествующий год | Дата выдачи путевки в текущем году и наименование Санаторного учреждения | Подпись Заявителя | Примечание |