Приложение к Приказу от 29.07.2011 г № 765 Административный регламент

                                      Руководителю      ГУ      "Управление
                                      социальной    поддержки    населения"
                                      Ф.И.О. ______________________________
                                      от _________________________________,
                                      зарегистрированного(ой) по адресу:
                                      _____________________________________
                                      проживающего(ей) по адресу: _________
                                      паспорт______________________________
                                      выдан________________________________
                                      _____________________________________
                                      контактный тел. _____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   поставить  на  учет  на  предоставление  путевки  в  Санаторное
учреждение моему ребенку ______________ г.р. ___________________ 20___ года
(рекомендованный сезон) по нозологии _______________________. Согласен(сна)
на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление,  изменение), использование, передачу, обезличивание, хранение,
уничтожение  моих  персональных  данных  в  целях оформления документов для
выделения путевки моему ребенку ________________ (ФИО ребенка) в Санаторное
учреждение.   Права,   в  целях  обеспечения  защиты  персональных  данных,
хранящихся    в    ГУ    "Управление   социальной   поддержки   населения",
ответственность  за предоставление заведомо недостоверных сведений о себе и
ребенке, мне разъяснены.
    Я  проинформирован(а)  о  том, что в целях организации пребывания моего
ребенка  в  возрасте  до  6  лет  (включительно) в Санаторном учреждении по
путевке, выделенной ГУ УСПН ________________ района необходимо организовать
сопровождение  ребенка в период его пребывания в данном учреждении. Путевка
на  сопровождающее  лицо  приобретается самостоятельно, за счет собственных
средств.
Дата                                     _____________/ __________________/
                                           (подпись)      (расшифровка)