Приложение к Приказу от 29.07.2011 г № 765 Административный регламент
Директору ГУ "Управление социальной
поддержки населения" _______ района
Заявление-обязательство
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
(индекс, адрес, телефон)
являюсь опекуном (попечителем) ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Саратовской области
26 ноября 2009 г. N 174-ЗСО "О ежемесячной денежной выплате на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан в
Саратовской области" по статусу _______________________________.
Представляю следующие документы:
| N п/п |
Наименование документа |
Количество копий |
Количество листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я ознакомлен(а) с обстоятельствами, влекущими прекращение ежемесячной
денежной выплаты (изменение состава семьи), и обязуюсь своевременно (в
течение одного месяца) известить об их наступлении. В случае переплаты,
возникшей вследствие предоставления документов с заведомо неверными
сведениями, сокрытия данных, влияющих на право назначения выплаты и ее
размеры, обязуюсь вернуть денежные средства в соответствии с действующим
законодательством.
Согласен(на) на обработку и распространение своих персональных данных
при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):
┌─┐
│ │ на почтовое отделение _________________________________________________
└─┘
┌─┐ | | | в банк: филиал N ____ р/с
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
Дата ____________________________ Подпись заявителя _______________________
Документы гр. ___________________ принял ______ Регистрационный N _________
Дата ____________________________ Подпись специалиста _____________________
---------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА
Документы гр. ________________________________ принял _____________________
Дата _________ Входящий N документа __________ Подпись специалиста ________
Контактный телефон ________________________