Приложение к Постановлению от 31.10.2011 г № 2177 Заявление
Форма заявления
В управление по труду и социальному
развитию администрации муниципального
образования«Город Саратов»
от __________________________________
____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________
паспорт: серия _______
№ _________________________________
выдан ___________________________________
___________________________________
номер контактного телефона___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ОКАЗАНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
1. Прошу оказать социальную поддержку в виде
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________
| № | Ф. И. О. (полностью) | Число, месяц, год рождения | Родственные отношения по отношению к заявителю |
| | | | заявитель |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по
адресу:_______________________________________________________________________
Перечислить материальную помощь на мой банковский счёт (в почтовое отделение связи).
(ненужное зачеркнуть)
2. Представленные мною документы и копии документов в количестве __________листов, в том числе:
справка с места жительства о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту его
регистрации ____ листов;
справки о доходах заявителя и членов его семьи за последние три месяца (зарплата, пенсия,
стипендия, детское пособие, алименты и др.) ____ листов;
справка от лечащего врача или медицинское заключение, заверенное заведующим отделением
медицинского учреждения (в случае обращения за помощью на лечение) ____ листов;
копия документа об установлении инвалидности 1, 2, 3 группы ____ листов;
справка из органа МЧС о размере ущерба (в случае обращения за помощью при пожаре, при
обрушении домов, стихийных бедствиях) ____ листов;
копия свидетельства о рождении ребёнка ____ листов;
копия опекунского удостоверения ____ листов;
копия удостоверения многодетной семьи ____ листов;
копия справки из органа ЗАГСа об основании внесения в свидетельство о рождении сведений об
отце ребёнка ____ листов;
копии документов, подтверждающих гражданство Российской Федерации заявителя и членов его
семьи (паспорт) ____ листов;
справка с места учёбы для лиц старше 16 лет ____ листов;
копия трудовой книжки, справка из районного отдела занятости, ИФНС района (в случае, если
заявитель или члены его семьи не трудоустроены) ____ листов;
акт обследования материально-бытовых условий ____ листов;
копия свидетельства о расторжении брака ____ листов;
копия свидетельства о смерти ____ листов;
копия сберегательной книжки ____ листов;
медицинская справка формы № 070/у-04, выданная органом здравоохранения, подтверждающая
наличие заболеваний и нуждаемость в санаторно-курортном лечении (в случае обращения за
получением санаторно-курортной путёвки) ____ листов.
3. Предупрежден(а) об ответственности за достоверность сведений и полноту предъявленных
документов.
С проверкой представленной информации и направлением для этого запросов в налоговые и иные
органы (организации) согласен(а). В случае отказа с причиной отказа ознакомлен(а).
От письменного уведомления о результатах рассмотрения моего заявления на оказание
социальной поддержки отказываюсь.
Даю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных в государственные
организации, реализующие вопросы моей социальной защиты в целях предоставления
материальной помощи, субсидий, пособий, компенсаций и других видов социальной помощи.
____________________ / ___________________________________ /
(подпись заявителя) (ФИО)
«___» __________________ 201___года
(дата)
Служебные пометки: среднедушевой доход_____________________________________________
___________________________________________
количество членов семьи________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Заявление и документы в количестве _____ листов приняты
____________________ / ___________________________________ /
(подпись должностного лица) (ФИО)
«___» ___________________ 201___года
(дата)
Дело сформировано
____________________ / ___________________________________ /
(подпись должностного лица) (ФИО)
«___» ___________________ 201___года
(дата)
Дело проверено
____________________ / ___________________________________ /
(подпись должностного лица) (ФИО)
«___» ___________________ 201___года
(дата)
--------------------------------------------------- ЛИНИЯ ОТРЕЗА --------------------------------------------------------
Заявление и документы в количестве__________ штук приняты.
____________________ / ___________________________________ /
(подпись должностного лица) (ФИО)
«___» ___________________ 201___года
(дата)