Приложение к Постановлению от 07.12.2011 г № 732 Административный регламент
Кому
|
от
----------------------------------------------
|
Ф.И.О. полностью
|
------------------------------------------------,
|
проживающего по адресу:
|
Индекс:
-----------------------------------------
|
Страна:
-----------------------------------------
|
Регион (край):
-----------------------------------
-------------------------------------------------
|
Населенный пункт:
--------------------------------
-------------------------------------------------
|
Улица (микрорайон)
------------------------------
-------------------------------------------------
|
Дом: корп. (стр.) кв.
------ ------- -------
|
Домашний тел.
-----------------------------------
|
Мобильный тел.
----------------------------------
|
e-mail:
-----------------------------------------
|
З А Я В Л Е Н И Е
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу уведомить меня о результатах рассмотрения моего обращения:
┌─┐ Письменно, почтой
└─┘
| ┌─┐ Письменно, электронной почтой
└─┘
|
| | |
| | |
| | |
┌─┐ Устно, при личном обращении
└─┘
| ┌─┐ Устно, по телефону
└─┘
|
| | |
"___" _______ 20__ года Подпись заявителя Х | |
__________________________________________________________________________
Заполняется специалистами МУЗ "ЦРБ Лысогорского района"
М.П.
--------------------------------------------------------------------------
Заявление принято "___" _____________ 20__ года за N _____________
Специалист ____________________________________ (подпись) Х
(должность, фамилия, имя, отчество) | |