Приложение к Постановлению от 15.01.2006 г № 163

                     Главе администрации Энгельсского муниципального района
                                                                Белову В.Ю.
                                      от __________________________________
                                          (Ф.И.О./наименование организации)
                                         __________________________________
                                 Заявление
          на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции
Регистрационный N __________                  от "___" ___________ 200__ г.
    Тип рекламной конструкции: ____________________________________________
    Площадь информационного поля: _________________________________________
    Место установки рекламной конструкции: ________________________________
___________________________________________________________________________
    Данные о заявителе:
    паспортные данные/данные о гос. регистрации ___________________________
    Юридический и Фактический адрес _______________________________________
    Электронный адрес, телефон ____________________________________________
    Ф.И.О. руководителя ___________________________________________________
    Ф.И.О. исполнителя ____________________________________________________
    Собственник   или   иной   законный   владелец  недвижимого  имущества,
указанный  в  п.  6 - 7 ст. 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О
рекламе", к которому присоединена рекламная конструкция
___________________________________________________________________________
   (Ф.И.О./ наименование, паспортные данные/данные о гос. регистрации)
__________________________________________________________________________
                (реквизиты правоустанавливающих документов)
    Размещение согласовано ____________________________________
                                 (подпись собственника)
    Сведения  об  аффиллированных лицах  (п.  5.3   Федерального  закона от
13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе") ___________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения о действующих разрешениях на установку рекламной конструкции
___________________________________________________________________________
    Подпись и печать заявителя _______________________________________