Приложение к Постановлению от 21.12.2011 г № 3525 Административный регламент

                Акт обследования условий жизни гражданина,
            выразившего желание стать опекуном или попечителем
            несовершеннолетнего гражданина либо принять детей,
              оставшихся без попечения родителей, в семью на
                 воспитание в иных установленных семейным
               законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования "____" _________________ 20__ г.
    Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  должность лица, проводившего
обследование ______________________________________________________________
    Проводилось обследование условий жизни ________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________;
                       (при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (адрес места фактического проживания и проведения
___________________________________________________________________________
                               обследования)
    Образование ___________________________________________________________
    Профессиональная деятельность _________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
    Жилая площадь, на которой проживает __________________________________,
                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
составляет _____ кв. м, состоит из _________________________ комнат, размер
каждой комнаты: ________ кв. м, _____________ кв. м, ________ кв. м на ____
этаже в _______ этажном доме.
    Качество  дома  (кирпичный,  панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Благоустройство  дома  и  жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой    площади    (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
___________________________________________________________________________
    Наличие  для  ребенка  отдельной  комнаты,  уголка, места для сна, игр,
занятий ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    На  жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

    Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _________________
___________________________________________________________________________
    (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения
___________________________________________________________________________
                    с детьми, детей между собой и т.д.)
    Личные  качества  гражданина  (особенности  характера,  общая культура,
наличие опыта общения с детьми и т.д.)_____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Дополнительные данные обследования ___________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном  или
попечителем  несовершеннолетнего  гражданина либо принять детей, оставшихся
без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание  в  иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах
___________________________________________________________________________
      (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
___________________________________________________________________________
                              обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование                      ______________
_______________________    ___________    ______________________
(руководитель органа        (подпись)           (Ф.И.О.)
опеки и попечительства)
М.П.